ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

код региона

код категории

СНИЛС

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг на основании статьи 6. 1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество

Полный адрес места жительства, места пребывания

(нужное подчеркнуть), телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения:

q набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6. 2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (в полном объеме)

q социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6. 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (лекарственное обеспечение)

q социальной услуги, предусмотренной пунктом 1. 1 части 1 статьи 6. 2 Федерального закона от 17 июля 1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (санаторно-курортное обеспечение)

q социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6. 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (проезд в пригородном ж/д транспорте и на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно)

(нужное отметить)

и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной денежной выплаты с _. ___. 20___ г. (нужное подчеркнуть)