ТРЕБОВАНИЕ КРЕДИТОРА. I. Сведения о кредиторе. II. Основания возникновения требований

^{(наименование негосударственного пенсионного Фонда)}

ТРЕБОВАНИЕ КРЕДИТОРА

I. Сведения о кредиторе

Кредитор ____________________________________________________________

^{(Фамилия, имя, отчество или Наименование кредитора)}

в лице ______________________________________________________________,

^{(для юридического лица – Должность, Фамилия, Имя, Отчество)}

ИНН

в лице представителя _________________________________________________,

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

действующего на основании доверенности № _______________ от____________

^{(реквизиты доверенности)}

*(поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

^{(для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)}

Число, месяц, год рождения кредитора «___» _______________ ______ года

^{(для физического лица, индивидуального предпринимателя)}

документ, удостоверяющий личность кредитора ____________________________________

^{(для физического лица, индивидуального предпринимателя)}^{(паспорт или заменяющий его документ)}

номер (серия) ______ ____________ выдан «____» __________ _____ года

_______________________________________________________________________

^{(наименование органа, выдавшего документ)}

Почтовый адрес для переписки

почтовый индекс

___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ^{(республика, край, область населенный пункт, улица, дом, корпус)}

Адрес электронной почты (при наличии)________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

II. Основания возникновения требований

1. Договоры, заключенные с Фондом:

№	Наименование договора	Номер договора	Дата заключения договора	Сумма задолженности, руб.

2. Другие основания возникновения требований:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие основания с указанием суммы)}

Прошу включить мои требования в реестр заявленных требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)».

Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам:

__________________________________________________________________

^{(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)}

БИК банка

ИНН

Получатель: ______________________________________________________________________

^{(*Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору)}

лицевой счет получателя

Приложения:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

_____________ «_____» __________ ______ года

^{(подпись)}