ДЕКЛАРАЦІЯ. Розділ І. Загальні відомості. Розділ ІІ. Відомості про доходи. Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно. Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби. Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи. Розділ VІ. Відомості пр

Додаток                                                                 до Закону України
" Про засади запобігання
і протидії корупції"                                                                                                           від 7 квітня 2011 року
№ 3206-VІ

ДЕКЛАРАЦІЯ

про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

за 20 ……… рік

Розділ І. Загальні відомості
1.


^{(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України}^-^{декларанта)}
2.	Місце проживання:


	^{(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)}
3.	Посада:


4.	Члени сім’ї декларанта:
	^{Ступінь зв’язку}	^{Прізвище, ініціали}			^{Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України}








Розділ ІІ. Відомості про доходи
	А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

	^{Перелік доходів}			^{Сума одержаного (нарахованого) доходу}
				^{декларанта}			^{членів сім’ї}
5.	Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
6.	заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
7.	дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту




	^{(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)}
8.	авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності
9.	дивіденди, проценти
10.	матеріальна допомога
11.	дарунки, призи, виграші
12.	допомога по безробіттю
13.	аліменти
14.	спадщина
15.	страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
16.	дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
17.	дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності
18.	дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
19.	дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна
20.	інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19)

	Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
	^{Назва країни}		^{Розмір доходу}
			^{в іноземній валюті}			^{перерахованого у гривні}
21.









	В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта
	^{Назва країни}		^{Розмір доходу}
			^{в іноземній валюті}			^{перерахованого у гривні}
22.

Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно
	А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним
	^{Перелік об’єктів}	^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}	^{Загальна площа (кв. м)}	^{Сума витрат (грн) на}
	^{Перелік об’єктів}	^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}	^{Загальна площа (кв. м)}	^{придбання у власність}	^{оренду чи на інше право користування}
23.	Земельні ділянки


24.	Житлові будинки


25.	Квартири


26.	Садовий (дачний) будинок


27.	Гаражі


28.	Інше нерухоме майно

	Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
	^{Перелік об’єктів}	^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}	^{Загальна площа (кв. м)}
29.	Земельні ділянки


30.	Житлові будинки


31.	Квартири


32.	Садовий (дачний) будинок


33.	Гаражі


34.	Інше нерухоме майно

Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби
	А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)
	^{Перелік транспортних засобів}	^{Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}	^{Рік випуску}	^{Сума витрат (грн) на}
	^{Перелік транспортних засобів}		^{Рік випуску}	^{придбання у власність}	^{оренду чи на інше право користування}
35.	Автомобілі легкові



36.	Автомобілі вантажні (спеціальні)



37.	Водні засоби



38.	Повітряні судна


39.	Інші засоби

	Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
	^{Перелік транспортних засобів}	^{Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}	^{Рік випуску}
40.	Автомобілі легкові



41.	Автомобілі вантажні (спеціальні)



42.	Водні засоби



43.	Повітряні судна


44.	Інші засоби

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи
	А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)
	^{Перелік}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
45.	Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:
46.	вкладених у звітному році
47.	Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:
48.	придбаних у звітному році
49.	Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:
50.	внесених у звітному році

	Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн)
	^{Перелік}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
51.	Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах
52.	Номінальна вартість цінних паперів
53.	Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації

Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання
	А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)
	^{Перелік фінансових зобов’язань}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
54.	Добровільне страхування
55.	Недержавне пенсійне забезпечення
56.	Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна
57.	Погашення основної суми позики (кредиту)
58.	Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
59.	Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати

	Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)
	^{Перелік фінансових зобов’язань}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
60.	Добровільне страхування
61.	Недержавне пенсійне забезпечення
62.	Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна
63.	Погашення основної суми позики (кредиту)
64.	Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей

„

”

р.

^{(підпис)}

Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті 1 і підпункті " а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України " Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються.

2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.

3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім’я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у дужках – попереднє прізвище, ім’я, по батькові.

Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган державної податкової служби і має про це відмітку у паспорті громадянина України, – у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України.

4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року.

У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України - декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації.

5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант.

6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу дев’ятого частини першої статті 1 Закону України " Про засади запобігання і протидії корупції".

7. Відомості щодо реєстраційного номера облікової картки платника податків або серії та номера паспорта громадянина України, що зазначаються у позиціях 1 і 4, та щодо місцезнаходження об’єкта, що зазначаються у позиціях 2 та 23–34, є інформацією з обмеженим доступом і не підлягають оприлюдненню.

8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк.

9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.

10. У полі " перерахованого у гривні" у позиціях 21–22 і полі " у тому числі за кордоном" у позиціях 45–64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції.

11. Поле " сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23–28, 35–39 і поле " усього" у позиціях 46, 48, 50, 56 та 59 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. гривень.

12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення.

13. Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.