Имя ребенка: ............................................. Возраст: ................. Пол: Мужской / Женский
Дата рождения: .................................. Рождение в близнецовой паре................................
ФИО родителя / опекуна:......................................................................................................
Род занятий Родителей: ………............................................................................................
Образование родителя/ей: ....................................................................................................
Адрес:............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Контактный телефон: .................................. Школа/детский сад:.........................................
Пожалуйста, внимательно прочтите следующие вопросы и обведите нужный ответ. Все ответы носят конфиденциальный характер.
1.
| Легко ли ребенок вступает в игру с другими детьми?
| ДА
| НЕТ
|
2.
| Подходит ли к Вам ребенок сам для спонтанного разговора?
| ДА
| НЕТ
|
3.
| Говорил ли ребенок до 2х лет?
| ДА
| НЕТ
|
4.
| Нравится ли ребенку спорт?
| ДА
| НЕТ
|
5.
| Важно ли ребенку вписываться в группу сверстников?
| ДА
| НЕТ
|
6.
| Замечает ли ребенок необычные детали, которые другие пропускают?
| ДА
| НЕТ
|
7.
| Как правило, ребенок воспринимает все буквально?
| ДА
| НЕТ
|
8.
| Много ли времени в возрасте до 3х лет ребенок играл «понарошку» (игра в супергероев или чаепитие для куклы)?
| ДА
| НЕТ
|
9.
| Делает ли ребенок что-то постоянно, много раз и одинаковым образом?
| ДА
| НЕТ
|
10.
| Легко ли ребенок взаимодействует с другими детьми?
| ДА
| НЕТ
|
11.
| Способен ли ребенок поддерживать диалог?
| ДА
| НЕТ
|
12.
| Читает ли ребенок соответственно своему возрасту?
| ДА
| НЕТ
|
13.
| Имеет ли ребенок те же основные интересы, что и сверстники?
| ДА
| НЕТ
|
14.
| Есть ли у ребенка интерес, занимающий все свободное время?
| ДА
| НЕТ
|
15.
| Есть ли у ребенка друзья, а не просто знакомые?
| ДА
| НЕТ
|
16.
| Часто ли ребенок приносит показать Вам вещи, которые его заинтересовали?
| ДА
| НЕТ
|
17.
| Нравится ли ребенку шутить и подшучивать?
| ДА
| НЕТ
|
18.
| Трудно ли ребенку понять правила вежливого поведения?
| ДА
| НЕТ
|
19.
| Есть ли у ребенка необычные особенности памяти (запоминание деталей)?
| ДА
| НЕТ
|
20.
| Голос ребенка необычен (слишком взрослый, без интонирования или др. )?
| ДА
| НЕТ
|
21.
| Важны ли окружающие люди для ребенка?
| ДА
| НЕТ
|
22.
| Может ли ребенок одеваться самостоятельно?
| ДА
| НЕТ
|
23.
| Может ли ребенок поддерживать разговор тет-а-тет?
| ДА
| НЕТ
|
24.
| Играет ли ребенок с другими детьми в «понарошку» и принимает ли участие в ролевой игре?
| ДА
| НЕТ
|
25.
| Часто ли ребенок говорит или ведет себя бестактно и социально неуместно?
| ДА
| НЕТ
|
26.
| Может ли ребенок сосчитать до 50, не сбиваясь со счета?
| ДА
| НЕТ
|
27.
| Может ли ребенок поддерживать нормальный визуальный контакт?
| ДА
| НЕТ
|
28.
| Есть ли у ребенка необычные и повторяющиеся движения?
| ДА
| НЕТ
|
29.
| Социальное поведение ребенка весьма односторонне и всегда соответствует его собственным правилам?
| ДА
| НЕТ
|
30.
| Бывает ли, что ребенок говорит о себе в третьем лице?
| ДА
| НЕТ
|
31.
| Предпочитает ли ребенок занятия, требующие воображения, (например, рассказывать истории или разыгрывать сценки) запоминанию номеров или фактов?
| ДА
| НЕТ
|
32.
| Бывает ли, что ребенок перестает слушать собеседника, потому что не понимает того, о чем идет речь?
| ДА
| НЕТ
|
33.
| Умеет ли ребенок кататься на велосипеде (с поддержкой)?
| ДА
| НЕТ
|
34.
| Навязывает ли ребенок какие-либо занятия себе или другим, так, что это вызывает проблемы?
| ДА
| НЕТ
|
35.
| Важно ли ребенку, как его воспринимают остальные в группе?
| ДА
| НЕТ
|
36.
| Чаще ли ребенок обращается к разговору о своем любимом предмете, чем поддерживает беседу о том, что интересно другим людям?
| ДА
| НЕТ
|
37.
| Есть ли у ребенка повторяющиеся или необычные слова/фразы?
| ДА
| НЕТ
|