Чемпионата Республики Башкортостан по спортивному туризму (дистанции – лыжные)

В Главную судейскую коллегию

Чемпионата Республики Башкортостан по спортивному туризму (дистанции – лыжные)

18-20 марта 2022 г., с. Кушнаренково, ДОЛ «Горский»

от ________________________________________________

(название командирующей организации, адрес, телефон, e-mail, http)

__________________________________________________

ЗАЯВКА

Просим допустить к участию в соревнованиях команду _________________________________________

(название команды)

в следующем составе:

№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество участника	Дата и год рождения	Спортивный разряд	Медицинский допуск слово «допущен», подпись и печать врача напротив каждого участника	Подпись участника*

Всего допущено к соревнованиям ________ человек. Не допущено _________ человек, в том числе ___________________________________________________________________

ФИО не допущенных

М. П. Врач _________________ / ______________________________ /

Печать мед. учреждения подпись врача расшифровка подписи врача

*Даю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках проведения официальных спортивных соревнований в соответствии с ФЗ № 152-ФЗ от 27. 07. 2006 г.

Представитель команды _____________________________________________________

ФИО, телефон

Судья от команды _____________________________________________________

ФИО, категория, телефон

Руководитель организации ____________________________________________

подпись И. О. Фамилия

М. П.