1.
|
П. І. Б.
____________________________________________________________________
|
Фото
|
2.
|
Прізвище та ім'я як в закордонному паспорті
____________________________________________________________________
_________________________________________________________
|
|
3.
|
Дата та місце народження
| _________________________________________ Ріст ______________ Вага __________________
|
4.
|
Домашній телефон (з кодом міста)
| ________________________________________________
|
|
Мобільний телефон
| ________________________________________________
|
5.
|
П. І. Б. батьків та дати народження
|
Мати _______________________________________________________________
Батько _____________________________________________________________
|
6.
|
Адреса проживання батьків (включаючи поштовий індекс)
| __________________________________________________________________________________________________
|
7.
|
Теперішнє місце проживання (включаючи поштовий індекс)
| ________________________________________________
________________________________________________
|
8.
|
Сімейний стан
| □ Неодружений / незаміжня
□ Одружений / одружена
□ Розлучений (-а)
|
|
| | П. І. Б. чоловіка / жінки ____________________________ ________________________________________________
________________________________________________
Дівоче прізвище жінки ____________________________
Дата та місце народження _________________________
|
Діти ___________
Вік ____________
|
9.
|
Освіта (технікум, ВНЗ, факультет, курс, група, спеціалізація, дата початку / закінчення навчання)
| ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
|
10.
|
Додаткові курси
| ______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
|
11.
|
Досвід роботи (включаючи всі виробничі практики під час навчання і також за кордоном: назва компанії, період роботи, основні обов'язки, контактна особа)
| ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
|
12.
|
Знання іноземних мов
|
Англійська Початковий □ Нижче середнього □ Середній □
Німецька □ □ □
Французька □ □ □
_______________ □ □ □
|
13.
| Наявність водійських прав
| □ Легковий автомобіль
□ Трактор
□ Вантажівка
□ __________________
|
Досвід водіння _ ___________________
__________________________________
|
14.
| Програма, на яку оформляєте документи:
| □ практика в Канаді
□ практика в США
□ Summer Work & Travel USA______
□ практика в Швеції
□ практика в Фінляндії
□ практика в Туреччині ___________
□ практика в Німеччині _____________
□ Au Pair в_______________________
□ практика в Австралії
□ практика в Китаї
| □ Навчання за кордоном
□
□
□
□
□
□
□
□
|
15.
| Мотивація поїздки
| ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
|
16.
| Номер закордонного паспорта ___________
Дата видачі ________________________
_
|
Орган видачі (Issuing authority)
________________________________
|
17.
|
Попередні звернення за візою
1. Країна
__________________________
2. Країна
__________________________
|
Дата подачі документів
__________________________
Дата подачі документів __________________________
| Результат:
□ 1. Видана віза
□ Відмова
□ Забрав (-ла) документи
□ 2. Видана віза
□ Відмова
□ Забрав (-ла) документи
|
| | | | | | | | | | | | |
Дата __________________ Підпис студента ________________________________
Дата __________________ Підпис декана факультета ________________________