Заявление. Москва, дата

PROHLÁ Š ENÍ

Заявление

Já, ……………………………………………………………………………………………….

Я, фамилия, имя, отчество (как в загранпаспорте)

nar. …………………………………........ v ………………………………………….

дата рождения место рождения

trvale bytem …………………………………………………………………………………….

адрес постоянного места жительства

se tí mto zavazuji, ž e poskytnu své mu synovi/své dceř i

настоящим обязуюсь предоставить моему сыну/моей дочери

př í jmení, jmé no …………………………………………………………………………………

фамилия, имя, отчество (как в загранпаспорте)

nar. ………………………………......... v …………………………………………

дата рождения место рождения

trvale bytem ……………………………………………………………………………………..

адрес постоянного места жительства

veš keré hmotné zabezpeč ení po celou dobu jeho/její ho pobytu na ú zemí Č eské republiky.

польное материальное обеспечение на все время его/ее пребывания на территории Чешской Республики.

Dá le uhradí m č i zajistí m uhrazení ná kladů spojený ch s lé č ení m, popř. s ná vratem zpě t do vlasti.

Кроме того оплачу или обеспечу возмещение расходов, связанных с его/ее лечением и в случае необходимости и с возвращением на родину.

V Moskvě, dne ……………………….

Москва, дата

vlastnoruč ní podpis

подпись