Асоба без грамадзянства

Замежны грамадзянін

Асоба без грамадзянства

Месца

для

фотакарткi

Заява

Асабісты №

рэгістрацыйны нумар

Пасведчанне сапраўднае

20          г.

У

(назва органа)

Прашу выдаць (абмяняць) пасведчанне на жыхарства ў сувязi (адзначыць прычыну)

па-беларуску

па-руску

лацiнская транскрыпцыя

1. Прозвiшча

2. Iмя

3. Iмя па бацьку

4. Дата нараджэння

5. Месца нараджэння

вёска, пасёлак, горад

6. Пол

раён

М

Ж

вобласць (край)

краiна

7. Грамадзянства

8. Асабісты№

9. Дата прыбыцця

10. Сямейнае становішча

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Муж, жонка

прозвiшча да шлюбу

Дата нараджэння

Дата рэгістрацыі

пасведчанне выдадзена

а/з

11. Дзеці (да 18-гадоў)

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Дата нараджэння

12. Адрас месца жыхарства – назва вобласцi, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскi), вулiцы, дом, корпус, кватэра

па-беларуску

па-руску

13. Прававы статус

Подпiс грамадзянiна

Дата

20   г.

сведчу

(подпiс, прозвiшча)

14. Падставы для выдачы пасведчання

Назва дакумента

Серыя

Нумар

Дата, а/з

Кiм выдадзены

15. Заяву i прадстаўленыя дакументы прыняў(ла) (прозвiшча супрацоўнiка службы, подпiс, дата)

20  г.

16. Пасведчанне аформiў

(пасада, прозвiшча, подпiс, дата)

20  г.

17. Пасведчанне выдаў

(пасада, назва органа, прозвiшча, подпiс)

нумар

атрымаў (ла) (подпiс, дата)

20  г.

Раней атрыманае пасведчанне серыi

нумар

здадзены (дата, калi не – адзначыць прычыну)

20  г.

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.