Участника Общероссийского общественного движения

Приложение № 2к Положению о порядке приема в участники ______________________________ регионального отделения Общероссийского общественного движения «Клубы исторической реконструкции России»и ведении Единого реестра членов Общероссийского общественного движения «Клубы исторической реконструкции России»

АНКЕТА

Участника Общероссийского общественного движения

«Клубы исторической реконструкции России»

(физического лица)

	1.	Фамилия, имя, отчество
	2.	Число, месяц, год и место рождения
	3.	Паспортные данные[1]
	4.	Образование (когда и какие высшие учебные заведения окончил)[2]
	5.	Место работы, должность с указанием выполняемой работы[3]
	6.	Ученая степень (научное или иное звание)
	7.	Название исторического клуба, ФИО Руководителя.
	8.	Контактные телефоны[4], Адрес электронной почты
«___» ________20___года			Подпись: __________________/_______________/

[1] Паспорт: серия, номер, кем и когда выдан.

[2] Год окончания, ВУЗ.

[3] Месяц и год приема, месяц и год увольнения, место работы, должность, описание выполняемой работы.

[4] Номер телефона (домашний, мобильный, рабочий, факс).