ГЛАВА 6. НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз (опущение почки) - состояние, при котором почка смещается из своего ложа и ее подвижность при перемене положения тела увеличена. Нормальная, физиологическая подвижность почки при переходе человека из горизонтального в вертикальное положение составляет от 1 до 2 см. Если почка плотно фиксирована в новом месте расположения, то используют термин «фиксированный нефроптоз». Случаи, когда почка очень подвижна и ее можно легко смещать рукой в разных направлениях, обозначают как «патологическая подвижность почки» или «блуждающая почка».

Эпидемиология. Нефроптоз обнаруживают преимущественно у больных в возрасте от 25 до 40 лет. У мужчин это заболевание встречается почти в 10 раз реже, чем у женщин. У мужчин частота нефроптоза составляет около 1 %, у женщин - около 10 %. Такое различие в частоте обусловлено нарушением тонуса брюшной стенки у женщин в результате беременности и родов, а также наличием у них более широкого таза. Опущение правой почки встречается примерно в пять раз чаще, чем левой. Двусторонний нефроптоз выявляют у 15 % больных.

Этиология и патогенез. В норме почка неплотно фиксирована на месте своего расположения. При дыхании, перемене положения туловища, сокращениях брюшного пресса, при движениях почка может смещаться кверху и книзу. Такая подвижность органа является физиологической и неодинакова у разных людей, что обусловлено характером связочного аппарата почки. Подвижность почки считается физиологической, если при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное она смещается не более, чем на величину тела одного поясничного позвонка. Основные компоненты удержания почки в нормальном положении - жировая капсула почки, связочный аппарат, образованный складками брюшины lig. hepatorenale и lig. duodenorenale (справа) и lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale (слева), а также фиброзная капсула почки. Ослабление этого аппарата лежит в основе патогенеза опущения почки. Если нарушается целостность связочного аппарата или уменьшается количество жировой ткани в капсуле либо происходит то и другое одновременно, почка начинает свободнее перемещаться в околопочечном пространстве и под своей тяжестью скользит вниз.

У мужчин почечное ложе глубокое, коническое и суживается книзу. У женщин оно плоское, цилиндрической формы, книзу расширяется. Левый свод диафрагмы резче закруглен и выше, чем правый. Поэтому опущение почек наблюдается обычно справа и чаще у женщин, чем у мужчин.

Существует множество факторов, приводящих к возникновению нефроптоза, которые чаще всего взаимно сочетаются. Во-первых, важна роль резкого уменьшения объема околопочечной клетчатки в результате нарушения питания и общего исхудания. Другая причина - снижение мышечного тонуса брюшной стенки, что особенно актуально для женщин в послеродовом периоде. Третья важная причина, способствующая развитию нефроптоза, - травма вследствие однократного сильного воздействия на почку, а также длительная или периодически повторяющаяся травматизация. В качестве примера острой травмы можно привести падение с высоты, прыжки в воду, удар по поясничной области. Важную роль в развитии нефроптоза играют ситуации, приводящие к хронической травме, - часто повторяющиеся толчки (прыжки, сильный кашель), поднимание и ношение тяжелых предметов, длительное нахождение в вертикальном положении тела, особенно в сочетании с тяжелой физической работой. При этом ослабляется связочный аппарат почки вследствие постоянного давления на него почкой, смещающейся под своей тяжестью.

Нефроптоз может сочетаться со спланхноптозом - опущением других внутренних органов. Такая ситуация чаще всего имеет место при снижении тонуса мышц брюшной стенки, внутрибрюшинного и забрюшинного давления.

Опущение почки сопровождается изменением положения ее сосудов и мочеточника. В процессе смещения почки наиболее серьезные изменения происходят в сосудах ее ножки. При нефроптозе изменяется угол отхождения почечной артерии и вены от аорты и нижней полой вены с практически прямого до острого. Чем больше опущена почка, тем острее угол отхождения почечных сосудов. При этом происходят растяжение, удлинение и уменьшение диаметра сосудов. Уменьшенный приток к почке артериальной крови и выраженный венозный стаз в ней при вертикальном положении тела вызывают значительную гипоксию почечной паренхимы, нарушая ее функцию и способствуя продукции гипертензивных агентов.

Классификация. В развитии нефроптоза различают три стадии (рис. 6. 1): I - при вдохе нижний полюс почки выходит из подреберья и отчетливо пальпируется, а при выдохе уходит обратно в подреберье; II - в вертикальном положении тела вся почка выходит из подреберья и пальпируется, в горизонтальном положении она возвращается или перемещается рукой на обычное место; III - почка полностью выходит из подреберья и может смещаться ниже подвздошного гребня в большой или малый таз.

Рис. 6. 1. Стадии нефроптоза (пояснения в тексте)

Начиная со II стадии, к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее сосуды. При этом диаметр почечной артерии и почечной вены уменьшается, а длина этих сосудов увеличивается в несколько раз.

Сужение почечной артерии приводит к ишемии почки, а нарушение оттока крови из почки из-за сужения почечной вены способствует появлению венозной гипертензии в почке. Одновременно с нарушением почечной гемодинамики из-за опущения почки нарушается и отток мочи из почки, что сопровождается присоединением пиелонефрита, образованием камней, развитием спаечного процесса вокруг почки.

Симптоматика и клиническое течение. Наиболее частый симптом нефроптоза - боль в поясничной области. По характеру боли могут быть острыми типа почечной колики, тупыми постоянными или периодически усиливающимися. Острые боли чаще всего возникают внезапно после физического напряжения, ходьбы и какой-либо другой физической нагрузки. Такая боль может иррадиировать в паховую область, половые органы, бедро. Однако чаще при нефроптозе пациенты отмечают тупые, непостоянные боли, которые исчезают в горизонтальном положении.

По мере дальнейшего смещения почки вниз боли могут усиливаться и стать постоянными. Иногда настоящих болей нет, но больные ощущают дискомфорт. Характерно, что боли или дискомфорт возникают при переходе в вертикальное положение тела, чаще всего во время работы, ходьбы, а при переходе в горизонтальное положение либо сразу прекращаются, либо исчезают через некоторое время. Пациенты отмечают уменьшение болей и в положении на «больном» боку, а лежа на «здоровом» боку - чувство тяжести или тупую боль в противоположной стороне поясницы или живота.

Причина возникновения болей при нефроптозе - натяжение и сужение просвета почечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения в почке, застою венозной крови в ней, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы, обильно снабженной болевыми рецепторами.

Очень часто при нефроптозе наблюдаются функциональные расстройства нервной системы. В большинстве случаев они выражаются в эмоциональной лабильности, раздражительности, вспыльчивости, быстрой утомляемости и т. д. Существенную роль в симптоматике нефроптоза играют желудочно-кишечные расстройства - тошнота, вздутие живота, боли в эпигастральной области, запоры, снижение аппетита и т. д. Возникновение симптомов со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта связано с рефлекторным раздражением солнечного, брыжеечного, парааортального и других нервных сплетений при опущении почки.

В клинической картине нефроптоза существенную роль играют симптомы его осложнений. Основные осложнения нефроптоза - пиелонефрит, нефрогенная гипертензия, гидронефроз и форникальное кровотечение. Развитие самого частого осложнения - пиелонефрита - вызвано нарушением оттока мочи из опущенной почки и расстройством почечного кровообращения.

Обычно пиелонефрит имеет хронический характер, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани в паренхиме почки, сморщиванию ее. Это вызывает резкое снижение почечной функции и способствует развитию нефрогенной гипертензии.

Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер. Возникновение ее связано с уменьшением просвета почечной артерии при ее натяжении и перекруте. На ранних стадиях нефроптоза артериальная гипертензия чаще всего носит ортостатический характер, а на III стадии приобретает постоянный характер. Необходимо учитывать, что пиелонефрит, осложняющий нефроптоз, также может приводить к артериальной гипертензии, которая в этом случае будет паренхиматозной. Таким образом, при нефроптозе нефрогенная артериальная гипертензия может быть вазоренальной, паренхиматозной или смешанной.

Гидронефроз при нефроптозе развивается достаточно медленно, чаще при III стадии заболевания, когда возникает фиксированный перегиб мочеточника из-за рубцового тяжа.

Форникальное кровотечение при нефроптозе возникает вследствие венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Гематурия у больных с нефроптозом чаще возникает в связи с физическим напряжением и исчезает в состоянии покоя (при горизонтальном положении тела).

Диагностика. Анализ жалоб больного и тщательный сбор анамнеза существенно помогают правильной постановке диагноза.

При опросе выясняется, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела и усиливаются при физической нагрузке. Появление гематурии также связано с физической нагрузкой. При сборе анамнеза удается выявить резкое похудание, перенесенные ранее инфекционные заболевания, травмы. Необходимо обратить внимание на характер трудовой деятельности пациента - постоянные физические нагрузки или длительное вертикальное положение тела.

При объективном обследовании обращают внимание на телосложение больного, выраженность жировой клетчатки, тонус мышц передней брюшной стенки. Чаще всего нефроптоз обнаруживают у людей с астеническим типом конституции. Важнейшую роль в диагностике нефроптоза играет пальпация почки. Ее необходимо проводить бимануально в трех положениях пациента: на спине с согнутыми в коленях ногами, на боку и стоя. Обнаружение опущения почки при пальпации, особенно на поздних стадиях, обычно не представляет трудности. Пальпация нижнего полюса или всей почки будет указывать на ее опущение. При сопутствующем пиелонефрите может отмечаться болезненность при пальпации.

При исследовании мочи иногда можно выявить ортостатическую протеинурию и микрогематурию из-за венозной гипертензии в почке, а при осложнении пиелонефритом - лейкоцитурию.

Основное значение при диагностике нефроптоза придается рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях пациента (рис. 6. 2). Смещение почки при переходе из горизонтального в вертикальное положение тела более чем на один поясничный позвонок будет указывать на патологическую подвижность почки. При фиксированном нефроптозе увеличения подвижности почки может и не быть, однако в таком случае будет иметь место изгиб мочеточника.

Рис. 6. 2. Экскреторная урограмма в положении стоя. Правосторонний нефроптоз

Ретроградную уретеропиелографию при нефроптозе проводят достаточно редко из-за риска осложнений при ее выполнении (рис. 6. 3). Показания к ретроградной уретеропиелографии: подозрение на наличие рентгенонеконтрастных камней в почке и мочеточнике, опухоли мочеточника и лоханки, стриктуры мочеточника. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жесткого мочеточникового катетера возможна перфорация мочеточника в месте его перегиба, поэтому ретроградную уретеропиелографию выполняют при введении катетера в мочеточник не более чем на 10 см от устья с введением не более 3-5 мл раствора рентгеноконтрастного вещества.

Рис. 6. 3. Ретроградная уретеропиелограмма справа. Правосторонний нефроптоз. Фиксированный изгиб мочеточника в верхней трети

Заподозрить нефроптоз можно и при УЗИ. Последнее должно выполняться в трех положениях пациента - на спине, на боку и стоя. Излишняя подвижность почки при дыхании и при перемене положения тела, а также ненормально низкое положение почки будет указывать на опущение почки.

Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия почек в положении больного лежа и стоя позволяют определить локализацию и функциональную способность патологически подвижной почки.

При нефроптозе, осложненном артериальной гипертензией, а также при подозрении на опухоль опущенной почки и для проведения дифференциальной диагностики с дистопией почки показано выполнение почечной ангиографии. При нефроптозе в вертикальном положении больного можно обнаружить удлинение и сужение почечной артерии, изменение угла ее отхождения от аорты (рис. 6. 4).

Рис. 6. 4. Почечная артериограмма в положении стоя. Двусторонний нефроптоз. Удлинение и сужение почечных артерий

Дифференциальную диагностику нефроптоза следует проводить с дистопией почки, опухолью почки, гидронефрозом.

При дистопии почки по данным экскреторной урографии не будет определяться изгиба мочеточника, а по данным почечной ангиографии будет установлено низкое отхождение почечной артерии от аорты.

При пальпируемой почке и гематурии необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью почки. В последнем случае при УЗИ обнаруживается образование тканевой плотности, выходящее за контуры почки, а рентгенологические признаки вместе с данными КТ позволяют подтвердить наличие опухоли почки.

Для дифференциальной диагностики с гидронефрозом также достаточно выполнения ультразвукового и рентгенологического исследований.

Пальпируемую почку необходимо дифференцировать также от других патологических процессов в брюшной полости: опухоли толстого кишечника, спленомегалии, заболеваний женских половых органов.

Лечение. Нефроптоз можно лечить консервативными и оперативными методами. На I стадии нефроптоза при отсутствии осложнений назначают консервативное лечение. Больных освобождают от тяжелой физической работы, назначают усиленное питание, а также специальный комплекс физических упражнений, направленный на укрепление мышц передней брюшной стенки. При значительном ослаблении тонуса передней брюшной стенки рекомендуют носить бандаж, который лучше изготовить индивидуально. Его следует надевать утром, находясь в горизонтальном положении, на выдохе.

Показания к оперативному лечению нефроптоза - выраженные боли, лишающие больного трудоспособности, хронический рецидивирующий пиелонефрит, форникальное кровотечение, нефрогенная гипертензия и гидронефроз.

Оперативное лечение заключается в фиксации почки на нормальном уровне (нефропексия). Фиксация должна быть прочной и надежной, и в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, после операции не должно появляться грубых рубцов вокруг почки, сосудистой ножки и лоханочно-мочеточникового сегмента. В настоящее время предложено несколько сотен способов нефропексии.

Долгое время наиболее распространенной операцией являлась нефропексия по методу Ривуара в модификации Пытеля-Лопаткина. Суть операции заключается в фиксации нижнего полюса почки лоскутом из поясничной мышцы, проведенным через подкапсулярный тоннель. В последние годы наибольшее распространение получила лапароскопическая нефропексия. По сравнению с открытой операцией лапароскопическая нефропексия сопровождается меньшей травматизацией тканей, приводит к более быстрому восстановлению здоровья и сокращению времени пребывания больного в стационаре.

Прогноз. Без лечения прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к развитию осложнений и потере трудоспособности.

Контрольные вопросы

1. Какова классификация нефроптоза?

2. Какие причины развития нефроптоза вам известны?

3. В чем особенности диагностики нефроптоза?

4. Какие методы лечения нефроптоза вы знаете?