ЗАЯВЛЕНИЕ

Форма № 25

Заявление поступило:

личный прием

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

через многофункциональный центр

предоставления государственных
и муниципальных услуг

почтовая связь

Заявление принято

г.,

рег. №

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

№

(наименование органа, выдавшего документ)

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о рождении

справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

г.

место рождения

родители:

отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации [1]

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации 1

г.

номер записи акта 1

Документ прошу выдать в связи с [2]

Прошу указать следующие иные сведения

Документ прошу выслать в

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

г.

(подпись)

[1] Заполняется при наличии сведений.

[2] Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15. 11. 1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».