Анкета[1] клиента[2] - физического лица, индивидуального предпринимателя в целях выявления лиц, на которых распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов, а также в целях выявления налогового резидентства,

Анкета[1] клиента[2] - физического лица, индивидуального предпринимателя в целях выявления лиц, на которых распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов, а также в целях выявления налогового резидентства, (в том числе Закон FATCA[3], GATCA)

№	Наименование	Сведения
Личные данные
	Имя владельца счета (Фамилия, имя и отчество (при наличии)), Статус титул, другое имя
	Место рождения (указать только страну)	□ Россия □ Иное, указать страну __________
	Номер телефона	Код страны ______, ______ тел. ___________________________
	Гражданство (с указанием всех стран, гражданином которых Вы являетесь). (Если Вы являетесь гражданином США или Вами получена Грин-карта, то форма W-9^{^[4]} должна быть представлена в Банк)	□ Россия □ Иное, указать страну _________________________________ □ Нет гражданства
	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	□ Паспорт □ Иной (наименование) __________________ Серия___________ Номер_________________ Дата выдачи ____________
	Действительный адрес проживания	Страна: □ Россия □ Иная (указать страну) ____________________________ город _________________________ улица ______________________ дом ________ стр. / корп. _____________ квартира ________
	Почтовый адрес	□ Совпадает с п 6. Если иное- указать ________________________________________________
	Сведения о всех налоговых резидентствах	□ Россия □ Другое: Страна ___________________________ ИНН иностранного налогоплательщика ___________________________
	Если налоговый резидент США: Подтверждаю согласие на передачу информации в налоговый орган США (IRS)	o Согласен / o Не согласен
	Если ИНН не предоставлен, укажите причину	□ Страна/юрисдикция налогового резидентства владельца счета не присваивает ИНН. □ Владелец счета не может по иным причинам получить ИНН или его аналог (причина). □ Предоставление ИНН необязательно (если право Вашей юрисдикции не содержит требования о сборе данных о ИНН).
	Действующая доверенность на управление счетом, выданная Вами лицу, имеющему адрес в другой стране на управление счетом	□ нет (не выдавалась) □ да[5] (доверенность представлена в Банк)
	Право подписи лицу, проживающему в другой стране (если предоставлялось)	Страна:
	Подтверждение указанных сведений
	Я осознаю, что вся предоставленная мной информация соответствует условиям заключенного соглашения/договора с ПАО «ЧЕЛИНДБАНК» и я понимаю порядок использования предоставленной информации. Я осознаю, что предоставленная мной информация может быть передана в национальный налоговый орган и они могут обменяться ей с иностранным налоговым органом в соответствии с условиями межгосударственного соглашения по обмену информацией о финансовых счетах. Я подтверждаю, что я являюсь владельцем счета (или обладаю полномочиями для подписания данной Формы от имени владельца счета), указанным в данной Форме. Настоящим заверяю и гарантирую, что представленная в Банк информация является актуальной и достоверной. В случае изменения представленных сведений обязуюсь незамедлительно, но не позднее 15 рабочих дней с даты изменений, сообщить об этом в Банк и представить подтверждающие документы.
	Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с понятием «Налогоплательщик США»[6].
	ФИО и подпись
	Дата
	ФИО, должность и подпись сотрудника Банка

[1] Все поля обязательны к заполнению.

[2] Если в Банк обратилось третье лицо (в. т. ч. законный представитель потенциального клиента), то данный Вопросник должен быть заполнен и на потенциального клиента и на обратившееся лицо.

[3] FATCA (ForeignAccountTaxComplianceAct) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».

[4] Форма W-9 - используется для раскрытия налоговым резидентом США своего идентификационного номера налогоплательщика (TIN) (размещена на http: //www. irs. gov/pub/irs-pdf/fw9. pdf) W-8BEN – Свидетельство об иностранном статусе владельца-бенефициара для удержания налога и налоговой отчетности в США (физические лица)

[5] При наличии доверенности(-ей) на управление счетом, открытым в Банке, каждое доверенное лицо должно заполнить данную анкету.

[6]Под понятием « Налогоплательщик США » понимается физическое лицо, которое является гражданином США или налоговым резидентом США. Если наличие статуса налогового резидента США вызывает у Вас сомнения, мы рекомендуем проконсультироваться с профессиональным налоговым консультантом.

По общему правилу, Вы можете быть признаны налоговым резидентом США, если:

1) Вы родились в США; ИЛИ

2) Вы являетесь гражданином США или у Вас есть «Грин-карта» США; ИЛИ

3) Вы отвечаете критерию существенного присутствия. Чтобы отвечать этому критерию, Вы должны физически находиться в США по крайней мере:

a. 31 день в течение текущего года, и

b. 183 дня в течение трехлетнего периода, который включает текущий год и два непосредственно предшествующих года, включая в расчет, что:

i. Все дни, в течение которых Вы находились в США в течение текущего года; И

ii. 1/3 дней, в течение которых Вы находились в США в течение первого года, предшествующего текущему году; И

iii. 1/6 дней, в течение которых Вы находились в США в течение второго года, предшествующего текущему году.

Внимание: налоговыми резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз категории F, J, M или Q.