История болезни №240

История болезни №240

- ФИО, пол, возраст: Самуилов А. С. , новорожденный, 10 дней

- Адрес: Загородская 75, кв 13

- Дата поступления в стационар : 16. 04. 20 9: 00

- Статус: новорожденный

- Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, сразу с начала заболевания

- Диагноз при поступлении: P37. 2. Неонатальный (диссеминированный ) листериоз

- Клинический диагноз: Листериоз, первично-очаговая форма(ангинозная), острое течение

Жалобы: на лихорадку 39С, увеличение околочелюстных лимфоузлов

Анамнез заболевания: 10. 04. 20, со второй половины дня, когда температура поднялась до 39, 5 оС, вызвали неонатолога, так как в это время находились в послеродовом отделении. Была обнаружена ангина, после чего мать с ребенком перевели в инфекционное отделение. К 22: 00 у ребенка увеличилисьподчелюстные лимфоузлы. Состояние ребенка резко ухудшилось. Появились выраженные интоксикационные симптомы.

Эпидемиологический анамнез: отец переболел листериозом 2 месяца назад

Анамнез жизни: родители работники птицефабрики. Ребенок от почти здоровых родителей 27 лет, от 2-й беременности, 1 родов на 36–38 неделе (масса тела при рождении 3800 г, рост 52 см). Без особенностей. Прививки: не привит.

Объективный статус: состояние ребенка средней степени тяжести за счет выраженного интоксикационного синдрома. Сознание ясное. На осмотр реагирует негативно. Плачет. t – 38, 8 оС. Грудь не сосет. Рвоты не было. Антропометрия: рост 52 см, масса тела 3800 г.

Кожные покровы бледные с желтушным оттенком умеренно сухие, чистые. Выраженное снижение подкожно-жирового слоя на туловище и конечностях. Видимые слизистые сухие, язык умеренно обложен белым налетом. Миндалины: гранулёмы. Зев ярко гиперемирован, слизистые отечны. Синдром постназального затекания. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Дыхание через нос умеренно затруднено, слизистое отделяемое. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот умеренно вздут, печень и селезенка не увеличены. Стул был накануне, мочился самостоятельно, однако объем не измерялся

Предварительный диагноз: P37. 2. Неонатальный (диссеминированный )листериоз

Обоснование: на основание вышеуказанных жалоб и анамнеза известно что у новорожденного на 3 сутки после рождения резко повысилась температура до фебрильных цифр 38-39С, на миндалинах обнаружен гной, по данным физикального осмотра ясно что состояние ребенка средней степени тяжести за счет выраженного интоксикационного синдрома, из эпид анамнеза уточнили что был контакт беременной матери с зараженным листериозом отцом. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком умеренно сухие, чистые. Выраженное снижение подкожно-жирового слоя на туловище и конечностях. Видимые слизистые сухие, язык умеренно обложен белым налетом. Миндалины: гранулёмы. Зев ярко гиперемирован, слизистые отечны. Синдром постназального затекания. Дыхание через нос умеренно затруднено, слизистое отделяемое. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот умеренно вздут, печень и селезенка не увеличены. Стул был накануне, мочился самостоятельно, однако объем не измерялся. Был выставлен предварительный диагноз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общ биллирубин и фракции)

4. Бак посев (мазок зева)

5. Бак посев на листериоз и чувствительность к антибиотикам

6. ПЦР

7. РИФ, ИФА и ПГАР

Результаты лабораторного исследования:

ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ

РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgMIgG

ПЦРмазкаиззева: детекцияДНКListeria monocytogenes

Клинический диагноз:

Листериоз, первично-очаговая форма(ангинозная), острое течение

Обоснование клинического диагноза: на основании выше указанных жалоб на лихорадку 39С, увеличение околочелюстных лимфоузлов, смотря на анамнез заболевания: 10. 04. 20, со второй половины дня, когда температура поднялась до 39, 5 оС, вызвали неонатолога, так как в это время находились в послеродовом отделении. Была обнаружена ангина, после чего мать с ребенком перевели в инфекционное отделение. К 22: 00 у ребенка увеличились подчелюстные лимфоузлы. Состояние ребенка резко ухудшилось. Появились выраженные интоксикационные симптомы.

Учитывая эпидемиологический анамнез: отец переболел листериозом 2 месяца назад, объективные данные состояние ребенка средней степени тяжести за счет выраженного интоксикационного синдрома. Сознание ясное. На осмотр реагирует негативно. Плачет. t – 38, 8 оС. Грудь не сосет. Рвоты не было. Антропометрия: рост 52 см, масса тела 3800 г.

ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ

РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgMIgG

ПЦРмазкаиззева: детекцияДНКListeriamonocytogenes

Был выставлен клинический диагноз: Листериоз, первично-очаговая форма(ангинозная), острое течение

План лечения:

1. Обильное кормление молоком матери

2. Медикаментозная терапия: ампициллин в сочетании с аминогликозидами курсом до 14 дней.