Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Одобрено Объединенной комиссией

По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития

Республики Казахстан от «16» августа 2016 года

Протокол №9

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТОКСОПЛАЗМОЗ

1. Содержание:

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

3. Дата разработки протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, акушер-гинекологи, невропатологи, офтальмологи, пульмонологи.

5. Категория пациентов: взрослые, беременные.

6. Шкала уровня доказательности:

7. Определение: Токсоплазмоз – зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хроническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимущественным поражением ЦНС, органов зрения, печени и легких[1].

8. Классификация [1]:

В зависимости от механизма заражения выделяют:

· врожденный токсоплазмоз;

· приобретенный токсоплазмоз.

По клиническим проявлениям выделяются формы:

· острая;

· энцефалитическая;

· тифоподобная;

· смешанная;

· хроническая;

· латентная.

По степени тяжести:

· легкая;

· среднетяжелая;

· тяжелая.

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**:

1) Диагностические критерии [1, 2, 3, 4, 5] Жалобы и анамнез:

Острый токсоплазмоз:

· острое начало болезни;

· повышение температуры тела (в пределах 37-39°С);

· головная боль, слабость, недомогание;

· боли в мышцах;

· боли в суставах;

· сыпь;

· нарушение стула (диарея).

Хронический токсоплазмоз:

· постепенное начало болезни;

· длительное течение (от нескольких месяцев до нескольких лет с периодами обострения и ремиссии);

· длительная лихорадка субфебрильного типа;

· головная боль;

· общая слабость, повышенная утомляемость;

· снижение памяти;

· нарушение сна;

· боли в мышцах;

· боли в суставах;

· одышка, сердцебиение, боли в области сердца;

· судороги;

· нарушение зрения.

Эпидемиологический анамнез: контакт с домашней кошкой, употребление недостаточно термически обработанного мяса, несоблюдение правил личной гигиены и пр.

Физикальное обследование: Острый токсоплазмоз: Энцефалитическая форма:

· лихорадка различного характера и различной продолжительности;

· синдром интоксикации;

· признаки менингита (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского);

· признаки энцефалита (судороги, парезы, параличи и др. );

· увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.

Тифоподобная форма:

· лихорадка;

· макуло-папулезная сыпь, появляется на 4-7 день болезни, обильная, по всему телу;

· увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки;

· диарея.

Смешанная форма:

· сочетание симптомов энцефалитической и тифоподобной, а также возможны поражения глаз (хориоретинит), пневмония, миокардит, эндокардит и поражение других внутренних органов.

Хронический токсоплазмоз:

· повышенная температура тела (чаще субфебрильная) в течение длительного времени или чередуется с периодами апирексии;

· признаки хронической интоксикации (прогрессирующая слабость, головная боль, пониженный аппетит, раздражительность, снижение памяти, нарушение сна, неврозоподобные изменения);

· генерализованная лимфаденопатия;

· увеличение печени и селезенки;

· миозит;

· признаки миокардита (смещение границ сердца влево, приглушение тонов, тахикардия, экстрасистолия, нарушение проводимости, очаговые и диффузные изменения в миокарде);

· иногда возможны:

· интерстициальная пневмония;

· хронический гастрит;

· энтероколит;

· поражение желчевыводящих путей;

· поражение нервной системы (менингоэнцефалит; энцефалит; церебральный арахноидит; диэнцефальные расстройства; судорожный синдром);

· поражение глаз (хориоретинит, гранулематозный увеит, катаракта, кератоувеит, прогрессирующая близорукость, поражение зрительного нерва (ухудшение зрения, слепота));

· поражение половой сферы (нарушение менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие, импотенция);

· эндокринные нарушения (недостаточность надпочечников и щитовидной железы).

Латентная форма      токсоплазмоза развивается, как правило, у иммунокомпетентных лиц:

· отсутствие клинических проявлений;

· положительные результаты серологических исследований.

Лабораторные исследования [1, 2, 3]:

Неспецифическая лабораторная диагностика:

ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, нормальные показатели СОЭ.

ПЦР: обнаружение ДНК T. gondii в крови, ликворе и биоптатах.

Серологические методы:

ИФА: обнаружение специфических антител (в динамике с интервалом 3-4 недели) с           определением   принадлежности антител к классам IgM (для дифференциальной диагностики острого и хронического процессов) и IgG; Иммуноблот (Line-blot):

· выявление специфических антител к отдельным белкам T. gondii;

· выявление низкоавидных IgG – антител в сыворотке крови с расчетом индекса авидности (ИА), при первичной постановке диагноза (диагностика первичной инфекции), особенно у беременных женщин, когда не определяются специфические антитела класса IgM.

Инструментальные исследования: не предусмотрены.

Алгоритм специфической (серологической) диагностики токсоплазмоза

Да                                  Да                                         Да

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного генерализованной лимфаденопатии [5]

Да

3) Дифференциальный диагноз и  обоснование дополнительных исследований*:

4) Тактика лечения[ 1, 3 ]:

Тактика лечения токсоплазмоза осуществляется с учетом:

· клинической формы (острая, хроническая с активацией инфекционного процесса);

· степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);

· органной патологии (энцефалит, миокардит, пневмония, хориоретинит, гепатит и др. ).

Немедикаментозное лечение:

Режим – с учетом клинической формы. Диета: Стол №15

Медикаментозное лечение:

Лечение хронического токсоплазмоза показано при:

· активации инфекционного процесса;

· невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности).

Этиотропная (противопротозойная) терапия:

Применяют сочетание (комбинацию) пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками.

· пириметамин - по 75 мг в сутки, однократно, внутрь в течение первых 3-х дней лечения, затем по 25 мг в сутки, однократно с 4-го по 7-й день лечения;

· сульфадизин по 500 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней или (при плохой переносимости сульфадизина):

· пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 450 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней.

Проводят 1 курс лечения.

одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки, внутрь на весь период лечения этиотропными препаратами.

или

ко-тримоксазол – 480 мг (сульфаметоксазол 400 мг + триметаприм 80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 суток. Проводят 2 курса с интервалом в 10 суток. Одновременно применяют фолинат кальция по 2-10 мг в сутки.

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии.

· глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС. При необходимости назначают:

· десенсибилизирующие лекарственные средства.

Перечень основных лекарственных средств:

· пириметамин таблетки 25 мг;

· сульфадиазин таблетки 0, 5 г;

· спирамицин таблетки 1, 5 млн МЕ, 3 млн МЕ;

· ко-тримоксазол таблетки 480 мг;

· клиндамицин капсулы 75 мг, 150 мг;

· фолиевая кислота таблетки 1 мг, 5 мг;

· кальция фолинат таблетки 15 мг, капсулы 15 мг, 100 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· диклофенак таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, капсулы 100 мг, раствор для инъекций 1 мл – 25 мг, 1 амп – 75 мг;

· мелоксикам таблетки 7, 5 мг, 15 мг;

· нимесумед таблетки 100 мг;

· аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, 100 мг, 500 мг;

· азоксимера бромид во флаконах 6 мг;

· преднизолон таблетки 5 мг, раствор ампулы – 30 мг.

5) Показания для консультации специалистов:

· консультация невропатолога – при наличии энцефалита, менингоэнцефалита;

· консультация окулиста – при наличии признаков поражения глаз;

· консультация кардиолога – при наличии признаков поражения сердца;

· консультацияакушер-гинеколога – при наличии патологии половой (репродуктивной) системы;

· консультация ревматолога – при поражении мышц и суставов.

6) Профилактические мероприятия:

Информирование пациента по:

· предупреждению заражения от домашних кошек;

· исключению употребления в пищу недостаточно термически обработанных мясных продуктов, немытых овощей, фруктов, зелени;

· исключению дегустации сырого мясного фарша или сырого мяса;

· тщательному соблюдению личной гигиены (мытье рук после обработки сырого мяса, при контакте с землей).

7) Мониторинг состояния пациента**: ( карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий)

8) Индикаторы эффективности лечения:

· купирование клинических проявлений токсоплазмоза.

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИС УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

· больные острым токсоплазмозом не зависимо от степени тяжести;

· больные хроническим токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС, сердца и глаз;

· беременные, больные манифестными формами (острая, хроническая) независимо от степени тяжести и срока беременности.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**:

1) Диагностические мероприятия: не проводятся.

2) Медикаментозное лечение: не проводятся.

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне: см. пункт 9 подпункт 1

Жалобы и анамнез: см. пункт 9 подпункт 1

Физикальное обследование: см. пункт 9 подпункт 1 Лабораторные исследования: см. пункт 9 подпункт 1 Инструментальные исследования:

· люмбальная (спинномозговая) пункция с последующим паразитологическим (микроскопическим) и общим анализом ликвора (при менингите);

· рентгенография легких, черепа (по показаниям);

· УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);

· КТ/МРТ (при менингите, менингоэнцефалите);

· ЭКГ.

2) Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, п 2.

3) Перечень основных диагностических мероприятий:

· ОАК;

· ОАМ;

· Паразитологический(микроскопический) метод: выявление T. Gondii;

· ПЦР: обнаружение ДНК T. Gondii;

· ИФА.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· люмбальная (спинномозговая) пункция с последующим паразитологическим и общим анализом ликвора;

· рентгенография легких, черепа;

· УЗИ органов брюшной полости;

· КТ/МРТ;

· ЭКГ.

5) Тактика лечения[1, 3]:

Тактика лечения токсоплазмоза осуществляется с учетом:

· клинической формы (острая, хроническая с активацией инфекционного процесса);

· степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);

· органной патологии (энцефалит, миокардит, пневмония, хориоретинит, гепатит и др. ).

Немедикаментозное лечение:

Режим – с учетом клинической формы. Диета – стол №15.

Этиотропная (противопротозойная) терапия:

Применяют сочетание (комбинацию) пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками.

· пириметамин - по 75 мг в сутки, однократно, внутрь в течение первых 3-х дней лечения, затем по 25 мг в сутки, однократно с 4-го по 7-й день лечения;

· сульфадизин по 500 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней или (при плохой переносимости сульфадизина):

· пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 450 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней.

Проводят 1 курс лечения.

одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки, внутрь на весь период лечения этиотропными препаратами.

или

ко-тримоксазол – 480 мг (сульфаметоксазол 400 мг + триметаприм 80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 суток. Проводят 2 курса с интервалом в 10 суток. Одновременно применяют фолинат кальция по 2-10 мг в сутки.

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии.

· глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС. При необходимости назначают:

· десенсибилизирующие лекарственные средства.

Перечень основных лекарственных средств:

· пириметамин таблетки 25 мг;

· сульфадиазин таблетки 0, 5 г;

· спирамицин таблетки 1, 5 млн МЕ, 3 млн МЕ;

· ко-тримоксазол таблетки 480 мг;

· клиндамицин капсулы 75 мг, 150 мг;

· фолиевая кислота таблетки 1 мг, 5 мг;

· кальция фолинат таблетки 15 мг, капсулы 15 мг, 100 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· диклофенак таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, капсулы 100 мг, раствор для инъекций 1 мл – 25 мг, 1 амп – 75 мг;

· мелоксикам таблетки 7, 5 мг, 15 мг;

· нимесумед таблетки 100 мг;

· аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, 100 мг, 500 мг;

· азоксимера бромид во флаконах 6 мг;

· преднизолон таблетки 5 мг, раствор ампулы – 30 мг.

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: нет.

6) Показания для консультации специалистов:

· консультация невропатолога – при наличии энцефалита, менингоэнцефалита;

· консультация окулиста – при наличии признаков поражения глаз;

· консультация кардиолога - при наличии признаков поражения сердца;

· консультация акушер-гинеколога – при наличии патологии половой (репродуктивной) системы;

· консультация ревматолога – при поражении мышц и суставов.

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

· отек мозга (при энцефалитической форме).

8) Индикаторы эффективности лечения

· купирование клинических проявлений токсоплазмоза.

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15. Сокращения, используемые в протоколе:

ИА – индекс авидности

ИФА– иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография ПЦР – полимеразная цепная реакция РИФ – реакция иммунофлюоресценции СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЭКГ - электрокардиография

16. Список разработчиков протокола:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ

«Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.

2) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ

«Государственный медицинский университет г. Семей», профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.

3) Токаева Алма Зейноллакызы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ

«Государственный медицинский университет г. Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.

4) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО

«Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры.

17. Конфликт интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов: Доскожаева Сауле Темирбулатовна – Доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:

1) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»).

2) Долгих Т. И. Токсоплазмоз: современная стратегия лабораторной диагностики

// Инфекция и иммунитет. 2011, Т. 1, №1, с. 43-50.

3) Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник. Третье издание. «ГЭОТАР-Медиа», 2013.

4) Казанцев А. П. Токсоплазмоз. М., Медицина, 1985. –167с.

5) Казанцев А. П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 482 с.: ил.