Форма по КНД 1112501. Форма № Р21001. Заявление. о государственной регистрации физического лица. в качестве индивидуального предпринимателя. Для служебных отметок регистрирующего органа. Форма № Р21001. Форма № Р21001. Форма № Р21001. Лист Б заявления

Новая форма Р

Стр.

Приложение № 10

к приказу ФНС России

От 31. 08. 2020

№ ЕД-7-14/617@

Форма по КНД 1112501

Форма № Р21001

Заявление

о государственной регистрации физического лица

в качестве индивидуального предпринимателя

1.	Фамилия, имя, отчество

На русском языке (в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

Фамилия

Имя

И А

Отчество (при наличии)

СЕ

С использованием букв латинского алфавита (для иностранного гражданина и лица без гражданства)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

ИНН (при наличии)

Пол

1 –

мужской

2 –

женский

Сведения о рождении

Дата рождения

Место рождения¹

5.	Гражданство

1 −

гражданин Российской Федерации

2 −

иностранный гражданин

3 −

лицо без гражданства

Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина²

Для служебных отметок регистрирующего органа

Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).

Стр.

Форма № Р21001

6.	Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа

(код)

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Ы М

о л о м

С С

О О

Код подразделения

7.	Адрес места жительства в Российской Федерации¹

Субъект Российской Федерации

код

Муниципальный район – 1 / городской округ – 2 / внутригородская территория города федерального значения – 3 / муниципальный округ – 4

вид

наименование

Городское поселение – 1 / сельское поселение – 2 / межселенная территория в составе муниципального района – 3 / внутригородской район городского округа – 4

вид

наименование

Населенный пункт (город, деревня, село

и прочее)

вид

наименование

ДЩ

Элемент

планировоч-ной структуры

вид

наименование

Р 4

Элемент улично-дорожной сети

вид

наименование

Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями об адресе, содержащимися в Государственном адресном реестре.

Стр.

Форма № Р21001

Здание/

сооружение

тип

номер

тип

номер

тип

номер

Помещение

в пределах

здания,

сооружения

тип

К В

номер

(квартира, офис и прочее)

Помещение в пределах квартиры

тип

номер

8.	Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации

1 –

вид на жительство

2 –

разрешение на временное проживание

Номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

1 – бессрочно¹

2 – до

(дата)

9.	Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя

C 2

O M

Может указываться только в отношении вида на жительство.

НРР

Код основного вида деятельности ¹

2. Коды дополнительных видов деятельности ¹

¹Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).

Стр.

Форма № Р21001

Лист Б заявления

1.	Заявитель подтверждает, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны

Заявителю известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений, он несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

2.	Документы, связанные с предоставлением государственной услуги по государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

направить по указанному ниже адресу электронной почты

C 2

O M

выдать на бумажном носителе

при необходимости проставить значение 1

Номер контактного телефона заявителя


	фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно)¹


	личная подпись заявителя¹

4.	Заявление представлено непосредственно заявителем²

1 –

в регистрирующий орган

2 –

в многофункциональный центр

и подписано им в присутствии должностного лица регистрирующего органа/работника многофункционального центра. Документ, удостоверяющий личность, заявителем представлен.


	должность		подпись, фамилия и инициалы

5.	Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке³

Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

1 – нотариус 2 – лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса 3 – должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя

Фамилия, имя, отчество не указываются, личная подпись не ставится в случае направления документов в регистрирующий орган в форме

электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа/работником многофункционального центра.

Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке.