ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТИТУТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

1. Кафедра

2. Цикл ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Общее количество часов

Основные дисциплины программы:	Наименование дисциплины	Количество часов

3. Сроки проведения: (заочная часть) ________________________________________________________

(очная часть) __________________________________________________________

4. Ф. И. О. слушателя ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Дата, год рождения

6. Наименование учебного заведения, которое закончил

7. Факультет (отделение) _________________________________________________________________

8. Диплом №_______________________________ Дата выдачи

9. Врачебная или другая специальность _____________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________ Стаж работы по специальности

11. Должность в настоящее время

12. Место основной работы (учреждение, адрес) раб. тел. (с кодом)

13. Адрес постоянного места жительства (с указанием почтового индекса) дом. тел. (с кодом)

14. Адрес общежития или другого места жительства в г. Самаре

15. Паспорт: серия номер когда и кем выдан

когда и где прописан

СНИЛС:

16. Послевузовское и дополнительное профессиональное образование:

Вид обучения	Наименование цикла (специальности)	Год прохождения	Место прохождения
Интернатура
Ординатура
Аспирантура
Профессиональная переподготовка (от 4 мес. )
Тематическое усовершенствование (от 72 до 500 часов)
Тематическое усовершенствование (от 72 до 500 часов)
Тематическое усовершенствование (от 72 до 500 часов)
Тематическое усовершенствование (от 72 до 500 часов)
Тематическое усовершенствование (от 72 до 500 часов)

17. Квалификационная категория:

Специальность вид категории год присвоения

18. Ученая степень

19. Ученое звание

20. Почетное звание

21. Мои персональные данные, указанные в карточке слушателя, верны. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89), с целью формирования личного дела, в том числе в Федеральном регистре медицинских работников, а именно: получение персональных данных, хранение персональных данных на электронных и на бумажных носителях, передача персональных данных в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Личная подпись

Дата прибытия в университет