о путёвках на санаторно-курортное лечение и

Приложение № 2

к Порядку формирования и предоставления страхователями отчётов по средствам общеобязательного государственного социального страхования по временной нетрудоспособности и в связи с материнством Государственного учреждения – Фонд социального страхования Луганской Народной Республики

Ф14-ФСС

Отчёт составляется за каждый квартал отдельно в российских рублях с копейками и подаётся в территориальное отделение по месту регистрации не позднее 20 числа, следующего за отчётным периодом месяца.

Отчёт

о путёвках на санаторно-курортное лечение и

в детские учреждения оздоровления

___________________________________________

___________________

(наименование страхователя/ Ф. И. О. физического лица предпринимателя, регистрационный №)

(ОГРН ЕГРЮЛ/РНУКПН)

за квартал 20 г.

(I квартал, IІ квартал, ІІІ квартал, ІV квартал)

Виды путёвок для застрахованных лиц и членов их семей	Код строки	Остаток путёвок на начало отчётного квартала		Получено путёвок в отчётном квартале от Фонда социального страхования		Выдано путёвок с начальными сроками отчётного квартала		Возвращено путёвок в территориаль-ное отделение		Остаток путёвок на конец отчётного квартала
		Остаток путёвок на начало отчётного квартала				Выдано путёвок с начальными сроками отчётного квартала		Возвращено путёвок в территориаль-ное отделение		3+5- -7-9	4+6- -8-10
		к-во	сумма	к-во	сумма	к-во	сумма	к-во	сумма	к-во	сумма

В санатории
В санатории-профилактории
В санатории для детей с родителями
В детские специализированные санатории
В детские учреждения оздоровления
Всего (сумма строк 1 - 5)

Продолжение Приложения №2

Виды путёвок

для застрахованных лиц и членов их семей

Из общего количества путёвок выдано

Не использованные путёвки в срок

Бесплатно

За 10%

стоимости

За 20%

стоимости

За 30%

стоимости

За 50% стоимости

к-во

сумма стоимости путёвок

к-во

сумма стоимости путёвок

к-во

сумма стоимости путёвок

к-во

сумма стоимости путёвок

к-во

сумма стоимости путёвок

к-во

сумма

В санатории

В санатории-профилактории

В санатории для детей с родителями

В детские специализированные санатории

В детские учреждения оздоровления

Всего (сумма строк 1 - 5)

Руководитель предприятия, учреждения, организации/

физическое лицо-предприниматель _____________________ ________________________

(подпись) (Ф. И. О. )

Главный бухгалтер ______________________ _________________________

(подпись) (Ф. И. О. )

Председатель комиссии (уполномоченный)
по социальному страхованию _____________________ _________________________

(подпись) (Ф. И. О. )

М. П.

____ _____________ 20____ г.

Дата принятия отчёта ____ ________________ 20____ г.

Ответственное лицо территориального отделения,

принявшего отчёт ____________________ ___________________________________

(подпись) (Ф. И. О. )