ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГКУ «Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края»

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении ежемесячной денежной выплаты

1. 1. Ф. И. О.			1. 2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1. 3. Количество членов семьи		1. 4. Контактный телефон				1. 5. ИНН
1. 6. Паспорт: серия, номер ____________________________ кем и когда выдан ____________________________			1. 7. Дата рождения		Число		Месяц	Год
1. 8. Адрес постоянного места жительства	Индекс		Район
Город			Населенный пункт
Улица			Дом	Корпус			Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ____________________________			Дата составления		Число		Месяц	Год
Прошу перечислять пособие на ____________________________			Дата составления		Число		Месяц	Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ			Подпись ____________________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 рабочих дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы			Подпись ____________________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах			Подпись ____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление __________________________			Дата составления		Число		Месяц	Год

Сведения о членах заявителя
	Фамилия, имя, отчество
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________ кем и когда выдан ______________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________ кем и когда выдан ______________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные

отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ______________

кем и когда выдан

______________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные

отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ______________

кем и когда выдан

______________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные

отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ______________

кем и когда выдан

______________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные

отношения

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ______________

кем и когда выдан

______________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

Подпись

заявителя _______________________

Дата

составления

Число

Месяц

Год

Сведения об имуществе

Наименование имущества

Собственник

Стоимость

(руб. )

Доход от использования (руб. )

Ценные бумаги

Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т. д. )

Доли (акции) в хозяйственных обществах

Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)

Иное имущество, приносящее доход

Итого:

Подпись заявителя ______________

Дата

Число

Месяц

Год