Укажите галочкой. выполненный норматив. печатными. ФИО (буквами!!!): ___. Дата рождения: «_» ___ _ г. Номер годового билета: .

№ __________ (заполняется организаторами)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ФОРМА РЕГИСТРАЦИИ НОРМАТИВА

Укажите галочкой

выполненный норматив

или установленный рекорд:

печатными

ФИО (буквами!!! ): _________________________________________________________________

Дата рождения: «___» _________________ _____ г. Номер годового билета: __________

печатными

Почтовый адрес (буквами!!! ) Индекс: ___________ Область: ___________________________

___________________________ __________________________ ______ _______ ________

ГОРОД УЛИЦА ДОМ КОРПУС КВАРТИРА

Телефон: 8 – ( _ _ _ ) _________________ Эл. почта: __________________________________

Название соревнований: ____________________________________________________________

ВЕРСИЯ: ЛЮБИТЕЛИ (с допинг-контролем)____ ПРО (без допинг-контроля)____

ФИО тренера: ___________________ Дата соревнований: ____________ Подпись: __________

ГОТОВНОСТЬ УДОСТОВЕРЕНИЯ: 4 МЕСЯЦА С МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ БЛАНКА!

ВИД УПРАЖНЕНИЯ (нужное подчеркнуть):

Пауэрлифтинг Жим лёжа Приседания Становая тяга

Пауэрспорт Жим штанги стоя Подъём штанги на бицепс

Силовое двоеборье Жимовое двоеборье Тяговое двоеборье

Парная становая тяга Стритлифтинг классический: двоеборье

Одиночные подтягивания Одиночные отжимания Лог-лифт

Военный жим классический Армлифтинг

ДИВИЗИОН: ______________________________________________________________________

(Без экипировки, Софт-экип 1 петля, Софт экип 2-3 петли, Однослойная экипировка, Многослойная экипировка)

Весовая категория: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: кг

НАРОДНЫЙ ЖИМ, НАРОДНАЯ ТЯГА, многоповторный СТРИТЛИФТИНГ

ВОЕННЫЙ ЖИМ МНОГОПОВТОРНЫЙ, РУССКИЙ ЖИМ, РУССКАЯ ТЯГА, РУССКИЙ БИЦЕПС

Весовая категория: Вес штанги: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: повт.

POWERMAN: БИЦЕПСОВОЕ ТРОЕБОРЬЕ, БИЦЕПСОВОЕ ДВОЕБОРЬЕ, СТРОГИЙ ПОДЪЕМ НА БИЦЕПС, ПОДЪЕМ АППОЛОН-АКСЕЛЬ

Весовая категория: Возраст: РЕЗУЛЬТАТ: кг

К заполненной форме приложите два фото 3х4см, и отправьте ОБЫЧНЫМ (не заказным! ) письмом по адресу:

620085, г. Екатеринбург, ул. Агрономическая, д. 30, кор. «А», кв. 43, Репницыной Марине Владимировне.

Удостоверение будет выслано Вашему региональному представителю, либо на адрес, указанный Вами в форме.

http: //www. пауэрлифтинг-россия. рф e-mail: 1npa@mail. ru тел.: 8-922-174-34-37

Укажите галочкой. выполненный норматив. печатными. ФИО (буквами!!!): _____. Дата рождения: «___» _____ _____ г. Номер годового билета: __.