о назначении единовременного социального пособия беременной женщине из малоимущей семьи, кормящей матери из малоимущей семьи;

В территориальный отдел ГКУ «Центр социальных выплат и компенсаций

Пермского края» по Кунгурскому городскому округу и Кунгурскому

муниципальному р-ну

ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ

1. 1. Ф. И. О.			1. 2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1. 3. Количество членов семьи	1. 4. Контактный телефон			1. 5. ИНН
1. 6. Паспорт: Серия____________ номер _________________ дата выдачи____________ Кем выдан__________________________________________________________________						1. 7. Дата рождения
1. 8. Адрес постоянного места жительства	индекс	Населенный пункт	улица			№ дома, квартиры
Место работы, учебы
Способ доставки пособия: на дом по месту жительства/ в сбербанк РФ № отделения _____________ № р/счета_____________________________________________________________________________
Заполнил (а) собственноручно Подпись заявителя			Дата составления
Предупрежден (а) об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, его состава обязуюсь в течении 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы.						Подпись заявителя
Даю своё согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах.						Подпись заявителя
Подпись специалиста, принявшего заявление			№_______________		Дата

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих совместно и ведущие общее совместное хозяйство

Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
Родственные отношения	Ф. И. О.			ИНН
	Паспорт, свидетельство о рождении: Серия________ номер ______________ Кем и когда выдан_______________________________________________________				Дата рождения
	Место работы, учебы
		Подпись заявителя	Дата составления

12 Следующая ⇒