АНКЕТА-заявка. на участие ребенка. Смена с 3.01 по 10.01. 2017 г.. Сведения о ребенке. Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе). С Памяткой для родителей ознакомлен(а) , согласен и обязуюсь ознакомить

АНКЕТА-заявка

на участие ребенка

в программе “ГОРОД МАСТЕРОВ”®

Смена с 3. 01 по 10. 01. 2017 г.

Сведения о ребенке

Фамилия ребенка_____________________________Имя ребенка_________________________________

*Отчество ребенка ____________________________________Дата рождения _______________________

Полных лет (будет на смене)_________________________________________________________________

Страна проживания: ________________________________________________________________________

Место регистрации ребенка:

Индекс ______________Город (область, населенный пункт)______________________________________

Улица___________________________________________ дом_______корпус_______квартира_______

Школа ____________________________________ класс (летом – в который пойдет)___________________

Паспорт/свидетельство о рождении ребенка: серия_________номер___________выдан________________

Кем_______________________________________________________________________________________

Если у Вас есть пожелания (распределение ребенка в отряд, особенности поведения ребенка и т. п. ), а также информация об ограничении по здоровью (аллергия, физическая нагрузка, недавно перенесенные заболевания), пожалуйста, укажите их. Состояние здоровья и ограничения по здоровью указываются на основании мед. документа ( аллергия и пр. ): ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Интересы, увлечения ребенка _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________В который раз ребенок участвует в программе “Город Мастеров”? __________________________________

Имеется ли галстук Следопыта (Волчонка, Белочки, Бобренка)? ____________________________________

Имеются ли нашивки специальностей? Какие? ___________________________________________________

Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе)

Фамилия__________________________________________________________________________________

Имя___________________________________Отчество__________________________________________

Паспорт родителя: серия______номер________выдан_________кем________________________________

Место работы (организация)__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Должность_________________________________________________________________________________

Телефон для связи__________________________________________________________________________

e-mail(обязательно): _________________________________________________________________________

Пожалуйста, укажите дополнительный номер телефона, по которому можно связаться с Вашей семьей, и контактное лицо: ____________________________________________________________________________

Откуда Вы о нас узнали (для новичков)________________________________________________________

Согласны ли Вы получать электронную рассылку о программах детского и семейного отдыха? _________

С Памяткой для родителей ознакомлен(а), согласен и обязуюсь ознакомить своего ребенка с правилами внутреннего распорядка «Города Мастеров»

Дата __________________ Подпись представителя ребенка__________________________________ Расшифровка_______________________________________ анкету высылать на info@ic-unost. ru