АНКЕТА-заявка. на участие ребенка. Смена ЛОСЕВО с по _ 2017 г.. Сведения о ребенке. Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе). С Памяткой для родителей ознакомлен(а) , согласен и обязу

АНКЕТА-заявка

на участие ребенка

в программе “ГОРОД МАСТЕРОВ”®

Смена ЛОСЕВО с ________ по _________ 2017 г.

Сведения о ребенке

ФИО ребенка _____________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка_______________________

Полных лет (будет на смене)_________________________________________________________________

Место проживания ребенка:

Город (область, населенный пункт)______________________________________

Школа ____________________________________ класс (летом – в который пойдет)___________________

Если у Вас есть пожелания (распределение ребенка в отряд, особенности поведения ребенка и т. п. ), а также информация об ограничении по здоровью (аллергия, физическая нагрузка, недавно перенесенные заболевания), пожалуйста, укажите их. Состояние здоровья и ограничения по здоровью указываются на основании мед. документа ( аллергия и пр. ): ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Интересы, увлечения ребенка _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________В который раз ребенок участвует в программе “Город Мастеров”? __________________________________

Имеется ли галстук Следопыта (Волчонка, Белочки, Бобренка)? ____________________________________

Имеются ли нашивки специальностей? Какие? ___________________________________________________

С компенсацией__________/без компенсации______________

Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе)

ФИО______________________________________________________________________________________

Место работы (организация)__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Должность (для экстренной связи) ________________________________________________________

Телефон для связи__________________________________________________________________________

e-mail(обязательно): ________________________e-mail ребенка (по желанию)________________________

Откуда Вы о нас узнали (для новичков)________________________________________________________

Согласны ли Вы получать электронную рассылку о наших новостях? ______________________________

С Памяткой для родителей ознакомлен(а), согласен и обязуюсь ознакомить своего ребенка с правилами внутреннего распорядка «Города Мастеров»

Дата __________________ Подпись представителя ребенка__________________________________ Расшифровка_______________________________________ анкету высылать на deti@ic-unost. ru