Ф КГМУ 4\3-04\02. ИП №6 УМС при КазГМА. От 14 июня 2007. Қарағанды мемлекеттік медицина университеті. Ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасы. Кредит 1. Уақыты: 50 минут. Дәріс жоспары

Ф КГМУ 4\3-04\02

ИП №6 УМС при КазГМА

От 14 июня 2007

Қ арағ анды мемлекеттік медицина университеті

Ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасы

ДӘ РІС 4

Тақ ырыбы: Жү рек- тамыр жү йесі ауруларын зерттеу ә дістері: қ арау, пальпация, перкуссия.

Кредит 1

Пә н: PVBSDT 2211 “ Ішкі аурулар пропедевтикасы жә не терапиядағ ы мейірбике ісі”

Мамандық: 051101 “Мейірбике ісі”

Курс 2

Уақ ыты: 50 минут

Қ арағ анды 2011ж.

Тақ ырыбы: Жү рек-тамыр жү йесі ауруларын зерттеу ә дістері: қ арау, пальпация, перкуссия.

Дә ріс мақ саты: Студенттерді жү рек қ ан тамыр жү йесін зерттеудің негізгі физикалық ә дістерімен таныстыру: қ арау, пальпация жә не перкуссия.

Дә ріс жоспары

1. Кіріспе.

2. Жү рек аймағ ын қ арау

3. Жү рек аймағ ына пальпация жасау

4. Жү рек ұ шы тү рткісі тү сінігі, оның сипаты.

5. Жү рек перкуссиясы, қ алыпты шеқ арасы.

· Кіріспе.

Жү рек ұ шын жә не жү рек тү рткісiн пальпация ә дiciмeн тексеру. Пальпация арқ ылы жү рек ұ шының тү pткiciн, жалпы жү ректiң соғ уын жү рек тұ сындағ ы пульсацияларды, кеуде дiрiлiн анық тауғ а болады.

Жү рек ұ шының тү рткiсiн aнық тау ү шiн оң қ олдың алақ анын жү рек тұ сына қ оямыз, саусақ тар қ олтық қ a бағ ытталып ү шiншi, тө ртiншi қ абырғ алар аралығ ында жатуы тиiс. Алақ ан жү рек ұ шын басьш жатуы шарт.

Пальпация жасағ анда жү рек ұ шының жатқ ан жерiн, оньң аумағ ын, кү шiн, биiктiгiн, серпiмдiлiгiн зерттей қ арайды. Ол ү шiн жоғ арыда айтылғ ан оң қ олдың ү ш саусағ ының ұ шымен жү рек ұ шы тұ рғ ан нү ктені дә л анық тап белгiлеу керек. Егер жү рек ұ шының тү pткici едеуiр жердi алып кө лбеп жатса, ең сырткы, тө мeнri нү ктeнi таң дап аламыз. Науқ астың кeyдeciн алғ а ецкейтiп ұ стауын ө тiнy керек, неге десең iз бұ л кезде жү рек ұ шының тypткiciн табу ың ғ айлы болады.

Жү рек тү pткiciнiң аумағ ы деп тү pткiнiц ә cepiнeн кеуде клеткасының қ озғ алуьш айтамыз, оның қ альшты жағ дайда диаметрi 1-2 см болады. Егер ол 2 см-ден ү лкен болса -жайылғ анжә не одан кiшi болса - шектелген деп есептелiнедi. Жайылғ ан тү pткi жү рек ө лшемдepiнiң ұ лғ айғ анын кө рсетедi, бұ л жағ дай адам жү деу болғ анда, қ абырғ а аралық тары кең болғ анда, сол жақ ө кпенiн тө мeиri бө лiri жиырылғ анда кездеседi. Семiздiкте, ө кпе ауруларында, диафрагманьщ тө мен орналасуында тү pткінің шектеулi тү pi кездеседi, яғ ни жү рек кеудеге аз кө лемiмен тү йiседi.

Жү рек тү рткiсiнің биiктiгi деп - кеуде қ уысы тербелiсiнiң амплитудасын айтамыз. Биiктiгi жағ ынан жү рек тү pкici жоғ aры жә не тө мен болып eкire бө лiнедi.
Пальпация ә дiсiмен зерттеу кезiнде жү рек ұ шының саусақ тарғ а ә сер eтeтiн қ ысымы - жү рек ұ шы mypmкiciнің кушi деп аталады. Ол сол жақ қ арыншаның жиырылуына байланысты болады. Алдың ғ ы eкі қ асиетi сияқ ты, тү pткiнiң кү шi де кеуде қ уысының қ алың дығ ына жә не оғ ан жү рек ұ шыньщ жақ ын орналасуына байланысты. Ец бастысы, ол сол жақ қ арыншаның жиырылу кү шiне сә йкес келедi.

Пальпация жасалғ анда жү рек mү pmкісінің серпiмдiлiгiн байқ ауғ а болады, бұ л дегенiмiз гипертрофия кезінде сол жақ қ арыншаның бұ лшық етi тығ ызданады, серпiмдiлiгi артады. Сол жақ қ арынша қ атты қ алың дағ анда " кү мбез" тә рiздi тypткі сезiледi, себебi бұ л кезде жү рек кеуде қ уысына тығ ыз жанасып жатады.
Калыпты жағ дайда жү рек ұ шы тү pткici ортаң ғ ы бұ ғ ана сызығ ынан 1-2 см оң ғ а қ арай бесiншi қ абырғ а аралығ ында жатады. Егер науқ ас сол жағ ымен жатса, бұ л нү кте солғ а 2 см, оң жағ ымен жатса, оң ғ a 1-1, 5 см ығ ысуы мү мкiн. Ал адам тiк тұ рғ анда мұ ндай ө згерiстер болмауы тиiс. Жү рек ұ шыньщ ыуысуына журектен тыс себептерде ә cepiн тигiзедi.

Қ ұ рсақ қ уысында қ ысымның артуынан кеуде пердесi жоғ ары тұ рады (шемен, кү псек, семiздiк, жү ктiлiк т. б. ). Бул кезде жү рек ұ шы солғ а ығ ысып, жоғ ары кө терiлiп, кө лденең жатады. Керiсiнше, кеуде пердесi тө мен тү скенде (қ ұ рсақ қ уысында қ ысымның тө менденуіндe, ө кпе эмфиземасы, дене қ ұ рылысының астеникалық типi, жү деулiк, висцероптоз) - ол тө мендейді. Жү рек ұ шыньщ тө мен, оң ғ а бұ рылып, тік орналасуына ә cepiн тигiзедi. Ө кпе қ абы қ уысы-ның бiр жақ бө лiriнде қ ысымның кө терiлуi мү мкiн, бұ л кө бiнесе сұ йық ттық жиналғ анда, сол сияқ ты (эссудатты плеврит ауруында, бiр жақ ты гидроторакс, гемоторакс) жү рек қ арама-қ арсы жақ қ а ығ ысқ анда пайда болады.

Ө кпе бү рiсiп, кө лемi кiшiрейген кезде жә не обтурациялық, ателектаздар кезiнде (бронхтан ө кпеге тapaғ aн қ атерлi iciк, бө где заттар) жү рек ұ шы патологияның ә cepiнeн ө згерген жақ қ а қ арай жылжиды. Жү рек ауруларының ә cepiнeн сол жақ қ арыншаның кең еюi жә не қ алың дауы (қ олқ а қ ақ пақ шасының ақ ауы, eкi жармалы қ акпақ ша қ ызметi жетiспеушiлiгi, қ ан қ ысымының ү лкен қ ан айналымында жоғ арылауы, атеросклерозда, кардиосклерозда) жү рек ұ шының тү pткiciн солғ а қ арай жылжытады, қ олқ а қ ақ пақ шасы қ ызметiнiң жетicпеушiлiгiнен ол солғ а жә не тө мен қ арай жылжиды.

Туа бiткен аномалияларда - iш қ ұ рылыстары қ арама-карсы жақ та орналасса (situs visceruтiпversus), жү рек оң жақ та жатады, сондық тан жү рек ұ шыньщ тү pткici де оң жақ та болады.

Ерекше eскepтeтiн нә рсе - жү рек қ абына сұ йық кө п жиналса жү рек ұ шының тү pткici мү лдем сезiлмейдi жә не ол салыстырмалы тұ йық тық қ а сә йкес келмейдi. Сол жақ ө кпе қ абы қ уысына сұ йық тың жиналғ анда (экссудативтi плеврит, гидроторокс, гемоторокс )жү рек ұ шының тү рткісі сезілмейді.

Жү рек қ абы кеудеге жабысып тұ рса, бұ л кезде систола фазасында жү ректiң алғ а қ арай ығ ы-судың орнына, артқ а жылжығ аны байқ алады, осындай тү pткiнi жү рек ұ шының тepic тү pткici деп атайды.
Жү рек ұ шының тү pткiciнeн басқ а жү рек тү pткiciнe де кө ң iл бө лу қ ажет, ол оң жақ қ арын-шаның қ ызметiн сипаттайды. Бұ л тү рткi сау адамдарда байқ алмайды, сондық тан оны анық тау ө те қ иынғ а тү седi. Жү рек тү pткici қ арынша қ алың дағ анда (гипертрофия) жә не кең ейгенде (дилатацияда) пальпация ә дiсiмен анық талады.

" Мысық пырылы" (freтisseтeпt cataire - кошачье мурлыканье) симптомын анық таудың диагностикалық маң ызы ө те зор, оны француз оқ ымыстылары жазғ ан. Бұ лай аталу себебi: жү рек ү стiн пальпация жасағ анда мысық тың арқ асын сипағ анда бiлiнетiндей пырыл сезiледi. Бұ л симптом диастола фазасында митралды саң ылаудың тарылуы кезiнде, қ олқ ада систола фазасында оның да қ ақ пақ шасының тарылуы кезiнде, ө кпе бағ анасында ө кпе артериясының немесе Батталов ө зегiнiнің жабылмауы салдарынан пайда болады.

Жү рек маң ындағ ы басқ а солқ ылдатулар (пульсациялар).

Денi сау адамда қ олқ аның соғ уы, астениктердi ескермегенде, айтарлық тай байқ алмайды. Ол тек кең ейгенде ғ анa пальпация ә дiсiмен анық талады. Қ олқ аның жоғ арғ ы бө лiгi кең ейсе, соқ қ ысы тө cтің оң жағ ынан, ал оның доғ асы кең ейсе - тө с сү йегi сабының маң айынан байқ алады.

Эпигастриялық пульсация (Хатцер симптомы) дегенiмiз - қ ұ рсақ ү стiнің керер кө зге жү рек соқ қ ысымен синхронды кө терiлiп тү cyi, ол оң жақ қ арыншаның ұ лғ аюымен қ атар қ ұ рсақ қ олқ асының жә не бауырдың coғ yынa байланыс-ты боладьr. Егер эпигастралдық пульсация оң қ арыншаның coғ уынан пайда болғ ан болса, дeмдi iшке тартқ ан кезде анығ ырақ кө рiнедi, ал ол қ ұ рсақ қ олқ асының пульсациясынан болса, кө рiсiнше дем алу кезiнде азайып кiшiрейедi.

· ЖҮ РЕК ПЕРКУССИЯСЫ

Эхографияның пайда болуына ілесіп, жү рек перкуссиясының ө зектілігі кө рнекті тө мендеді, бірақ жоқ болып кетпеді. Жү рек перкуссиясы жү рек кең дігін, конфигурациясын, жү ректің кү йін жә не тамыр шоғ ырының енін анық тайды.

Жұ рек перкуссиясында келесі ережелерді сақ тау керек:

1. мү мкіндігінше науқ асты тұ рғ ызып жасағ ан жө н; мү мкін болмағ анда шалқ асынан жатқ ызып жасауғ а болады;

2. саусақ перкуссия жасайтын орынғ а тығ ыз жанасып тұ руы керек;

3. саусақ іздеген шегарағ а параллел орналасуы керек;

4. ашық дыбыстан тұ йық дыбысқ ан жасау, ө кпеден жү рекке қ арай;

5. шегараны тапқ ан соң саусақ тың сыртқ ы қ ырына белгі қ ою керек.

Жү ректің оң, сол жә не жоғ ары шегаралары анық талады. Журектің салыстырмалы тү йық тығ ын анық тау.

Жү ректін салыстырмалы он жақ шекарасын анық тау. Ө кпенің тө менгі шекарасын анық тағ аннан кейін плессиметрді бір қ абырғ ағ а жоғ ары кө теріп орналастырады — тө ртінші кабырғ а аралығ ында жө не саусақ ты қ абырғ аларғ а кө лде-нең қ ойып жү рекке қ арай жылжытып перкуссия жасайды. Анық ашық дыбыстан оның бә сең дегеніне дейін соғ ып, саусақ тың сырт-қ ы жағ ынан белгі қ ойылады, осылайша жү ректің оң жақ шекара-сын табады. Қ алыпты жағ дайда жү ректің оң жақ шекарасы тө стің оң жақ шетінен 1 см алшақ орналасады.

Жү ректің салыстырмалы сол жақ шекарасын анық тау. Жү ректің сол жақ салыстырмалы шекарасын жү рек тү рткісі орналаскдн қ абыр-ғ а аралығ ынан анық тайды, ө йткені бү л жерде жү ректің сол жақ қ арыншасы орналасады жә не ол жү ректің сол жақ шекарасы болып есептеледі. Біріншіден, пальпация ө дісімен жү рек тү рткісін тауып алады, содан соң саусақ рлессиметрді оның сырт жағ ынан қ ойып, сол дең гейде тө ске қ арай жылжытып перкуссия жасайды. Егер жү рек тү рткісі анық талмаса, перкуссияны бесінші қ абырғ а аралығ ың да ортаң ғ ы қ олтық сызыгынан теске қ арай анық тайтын шекарағ а сө йкестендіріп жү ргізеді.

Жү рек перкуссиясы кезінде орташа не бә сең кү ш қ олданады, шекара белгісін саусақ тың ашық дыбыс шығ атын сыртқ ы жағ ынан қ ояды. Қ алыпты жағ дайда жү ректің салыстырмалы тұ йыктығ ының сол жақ шекарасы ортаң ғ ы бү ғ ана сызығ ынан 1—2 см ішке қ арай орналасып, жү рек тү рткісімен сө йкес келеді. Бү л жү ректің сол жақ қ арыншасы болып есептелінеді. Алынғ ан мә ліметтін дү рыстығ ын тек-серу ү іігін оның жү рек ү шының тү рткісімен сә йкес келуін тексеріп кө реді.

Жү ректін жоғ аргы шекарасын аныктау. Саусақ ты тө стің сол жақ шетінен 1—1, 5 см алшақ тө ске келденең қ ойып, екінші қ абырғ а аралығ ынан бастап, тө мен қ арай жылжыта перкуссия жасайды. Жоғ арыдағ ыдай тек қ абырғ алардың арасынан псркуссия жасамай, қ абырғ аның ү стінен де соғ ып анық тауғ а болады. Перкуссияны ө кпенің ашық дыбысынан жү ректің бө сең дыбысына дейін жасай-ды, белгіні ашық дыбыс жағ ынан қ ояды. Қ алыпты жағ дайда ол ү шінші қ абырғ ағ а сә йкес келеді. Жү ректің жоғ арғ ы шекарасын ө кпе бағ анасының конусы мен сол жақ жү рекшенің қ ұ лақ шасы қ ү райды.

Жү ректід кө лденең ө лшемін аныктау. Жү ректің салыстырмалы шекарасын анық тау, оның кө лденең ін білуге айтарлық тай жә рдем-деседі. Ол ү шін жү ректің оң жақ шекарасынан, тө ртінші қ абырғ а аралығ ымен тө стің орталық сызығ ына дейінгі қ ашық тық ты анық -тайды. Ол қ алыпты жағ дайда 3—4 см-ге тең. Кейін бесінші қ абырғ а аралығ ымен жү ректің сол жақ шекарасынан бастап орталық сы-зыкқ а дейінгі аралық ты ө лшейді. Бү л қ алыпты жағ дайда 8-9 см. Барлығ ын қ осқ анда жү ректің салыстырмалы шекарасының кө лденең і 11-13 см-дей болады.

Жү ректің конфигурациясын анық тау. Бү ғ ана ортасынан ө тетін сызық ү стінен саусақ ты теске қ арай параллель қ ойыл, екінші қ абьф-ғ аның дең гейінде бә сең дыбыстан тү йық дыбысқ а дейін саусақ плессиметрді жылжытады. Тү йық дыбысқ а келгенде саусақ тың бә сең дыбысы жағ ынан белгі қ ояды. Оң жақ тан да, сол жақ тан да тө стің шетіне қ арағ ан орын, бү л міне қ ан тамырларының шоғ ырының ені болып есептелінеді. Енді жү ректің салыстырмалы шекарасын оң жақ тан ү шінші, тө ртінші; сол жақ тан ү шінші, тө ртінші, бесінші қ абырғ а арасынан табады. Осы табылғ ан нү ктелерді қ осып демо-графиялық сызық жү ргізсек, жү рекгің конфигураіщясы шығ ады.

Сау жү рекге қ арышпаның қ олқ ағ а тү скен жерінде, яғ ни жү ректің сол жақ контурында езіне тә н орыны болады. Бү л негізінен қ ан тамырларынан тү рады. Осы бү рышты жү ректің " белі, мық ыны" деп атайды. Бү л сол жақ жү рекшенің орналасуына қ арай анық талады.

Жү ректің абсолютгі тұ йық тық шекарасьш аныктау. Салыстырма-лы тү йық тық ты, жү рек конфигурациясын анық тағ аннан кейін, жү рекгің абсолютгі тү йық тық ты қ ү райтын шекарасын анық таута кірісеміз. Бү л жү рекгің тікелей кеудеге тиіп тү ратын, ө кпемен жа-бьшмағ ан алдың ғ ы беті немесе бө лігі болып табылады. Ә рине, бү л бө лікті перкуссия жасағ анда абсолютті тү йық дыбыс естіледі, ол жү ректің сол жақ карыншасынаи тү рады. Абсолютгік тү йық тық ты анық тауда сол жоғ арғ ыда айтылтан перкуссия ережесін сактай оты-рып орындалуы тиіс. Одан айырмашылыгы сол, бү л ретге ә лсіз, бә сен перкуссия ә дісі қ олданылады. Плессиметр саусақ ты аныктайтын шекарамызғ а параллель қ ойып, салыстырмалы тү йыктык шекара-ларынан бастап бә сең дыбыстан абсолютгі тү йық тық ка дейін жыл-жыта перкуссия жасалынады. Абсолютгі жү рек тү йық тығ ын анык-тау, жоғ арғ ы салыстырмалы тү йық тық ты анық тағ андай, алдымен бірінші оң жақ, кейін сол жак жә не жоғ арғ ы шекараларын анық тау тә ртібімен жү ргізілуі керек.

Жү ректін он жақ абсолютгі тү йық тық шекарасын анық тау. Плес-симетр саусақ ты жү ректін оң жақ салыстырмалы тү йық тығ ыньщ тү сына, тө ске параллель койып, ө те жай кү шпен ақ ырындап, абсолютсі тү йық тық естілгенге дейін, тө ске қ арай жылжыта соғ ады. Тү йық тық естілген жерде тоқ тап, плессиметрдің сыртқ ы жиегінен, салыстырмалы тү йық тық жағ ынан белгі қ ояды. Қ алыпты жағ дайда абсолютгі тү йық тық тө стің сол жақ жиегінен ө теді.

Жү ректщ сол жак абсолютгі тұ йыктық шекарасьш анық гау. Жү рек-тің сол жақ абсолютті тү йық тығ ын анық тағ ан кезде плессиметрді жү ректің сол жағ ына оның салыстырмалы тү йық тығ ының шекара-сының сырт жағ ынан орналастырып, ішке қ арай тү йық дыбыс шық қ анша жылжыта соғ ады. Қ алыпты жағ дайда жү ректің абсолюггі тү йыктығ ының сол жақ шекарасы салыстырмалы тү йыктық шека-расынан 1-2 см ішке қ арай орналасады.

----- Жү рекгің жоғ арғ ы абсолютгі тү йық тыгынын жоғ арғ ы шекарасын аныктау. Ол ү шін плессиметрді жү ректің жоғ арғ ы салыстырмалы тү йық тығ ының жоғ арғ ы шекарасына орналастырып, тө мен қ арай, тү йық дыбыс шық қ анша, жылжыта соғ ады. Белгіні саусақ тың жо-ғ арғ ы жиегіне қ ояды. Қ алыпты жағ дайда жү ректің абсолюггі тү йық -тығ ының жоғ арғ ы шекарасы тө ртінші қ абырғ а тү сына орналасады. Кейбір жағ дайларда перкуссияны жү ректің абсолютті тү йық тығ ы-нан салыстырмалы тү йық тығ ына қ арай жасайды. ---

----------------------------------------------

· Кө рсетпелі материал: слайдтар.

1. Жү рек қ ан тамыр жү йесін қ арау

2. Жү рек ұ шы тү рткісінің пальпациясы 1

3. Жү рек ұ шы тү рткісінің пальпациясы 2;

4. Перкуссия ережесі;

Ә дебиет:

Негізгі:

1. Ішкі ағ за ауруларының пропедевтикасы: Оку қ уралы / Айтбембет, Бегалы Нурманулы. - Алматы: Кітап, 2005. - 568 с

2. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 848 с

3. Ішкі аурулар пропедевтикасы пә нінің клиникалық дә рістері: оқ у қ ўралы / Қ. Ж. Ахметов. - [б. м. ], 2009. - 210 с

4. Терапиядағ ы мейірбике ісі – Астана «Фолиант», 2007

Қ осымша:

1. Непосредственное исследование больного: Учеб. пос. [для практ. занятий] / Гребенев, Андрей Леонидович, Шептулин А. А. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 170 с

2. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. пос. для медвузов / Полушкина, Надежда Николаевна, Клипина Т. Ю. - М. : ВЛАДОС, 2005. - 288 с. - (Конспекты лекций для медицинских вузов)

3. Ішкі аурулар клиникасында ауру тарихының жү ргізілу ү лгісі: студенттерге арналғ ан оқ у-ә дістемелік қ ұ ралы / [и др. ]; КГМУ. – Қ арағ анды, 2009. - 36 б.

4. Методика и техника обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: учебно-метод пособие. - Караганда. - 2010-44с.

5. Основы диагностики внутренних болезней: Учеб. пос. для вузов / Богатырев, Валерий

Кері байланыс сұ рақ тары:

1. Жү рек аймағ ын қ арауда дә рігер нені анық тау керек?

2. Қ алыпты жағ дайда жү рек тү рткісі анық талады?

3. Жү ректің қ андай тұ йық шеқ аралары анық талады?

4. Жү рек тұ йық шеқ арасы қ андай жү йелілікпен анық талады?