о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

ДиректоруМБОУ ДО ЦДО № 5 В. М. Девяткиной от ___________________________________ ______________________________________ ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ № _________

о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

в МБОУ ДО ЦДО № 5

Прошу принять в учреждение мою дочь /сына (нужное подчеркнуть) ____________________

________________________________________________________________________________

(Полные Ф. И. О. ребенка (последнее при наличии)

дата рождения (число, месяц, год) _________________________,

образовательное учреждение: ____________________ класс__________ д/с №_____________

место жительства ребенка: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать адрес фактического проживания)

на обучение по дополнительной общеобразовательной программе:

________________________________________________________________________________

Информация о родителях (законных представителях):

Мать:

Ф. И. О. _________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________________

(указать адрес фактического проживания)

Контактный телефон______________________________________________________________

Отец:

Ф. И. О. _________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________________

(указать адрес фактического проживания)

Контактный телефон______________________________________________________________

Иной законный представитель:

Ф. И. О. _________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________________

(указать адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания)

Контактный телефон______________________________________________________________

__________________ (дата)

_______________________________ (подпись родителя (законного представителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

Даю согласие/не даю согласие (нужное подчеркнуть) МБОУ ДО ЦДО № 5 г. Красноярска, расположенного по адресу: г. Красноярск, ул. Шахтеров, д. 2а:

- использовать персональные данные (фамилию, имя, отчество, паспорт, свидетельство о рождении, домашний адрес, контактный телефон) ребенка;

- на безвозмездной основе публиковать фото и видеоматериалы моего сына / дочери ФИО: _______________________________________________________________, на которых он (она) изображен (а), на официальном сайте и в группе социальной сети «Вконтакте» образовательного учреждения «Центр дополнительного образования №5».

Настоящим я удостоверяю, что являюсь родителем ребенка и имею полное право заключить настоящее соглашение. Я подтверждаю, что полностью ознакомлен (а) с вышеупомянутым разрешением.

__________________ (дата)

_______________________________ (подпись родителя (законного представителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

12 3 Следующая ⇒