Дополнительная информация. к предварительной заявке о заключении договора о подключении в рамках догазификации №___ от _ г.

В ПАО «Газпром газораспределение Уфа»

От заявителя: __________________________________

Проживающего по адресу: __________________________________

Дополнительная информация

к предварительной заявке о заключении договора о подключении в рамках догазификации №_________________ от ___________ г.

1. Паспорт: серия _______ № ___________ выдан _________________________________________________________ дата выдачи _____________, ИНН/СНИЛС: ____________________/_______________________

2. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка________________________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования________________________;

(да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления[1] ____________________________;

(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства ________________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования_________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа____________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа_____________________________________.

(да, нет - указать нужное)

Приложение: 1. Копия ИНН на __л. в 1__экз.;

2. Копия СНИЛС __л. в 1__экз;

Подписывая настоящий документ,

Я, _________________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

Заявитель_______________________ «______» _________ _____г.

(подпись)

________________________________

(ФИО заявителя)

[1] Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности

Дополнительная информация. к предварительной заявке о заключении договора о подключении в рамках догазификации №_____ от ___ г.

Дополнительная информация. к предварительной заявке о заключении договора о подключении в рамках догазификации №___ от _ г.