Локализа- ция входных ворот инфекции

1. Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (Yersiniapseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Классификация клинико-патогенетическая [4-13]:

Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):

· острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);

· ангинозная;

· кожная;

· кишечная;

· абдоминальная;

· смешанная.

Генерализованные формы:

· первично-генерализованная (син. лихорадочная);

· вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы:

· ангинозная;

· пневмоническая;

· пиелонефритическая;

· абдоминальная;

· гепатитная;

· менингоэнцефалитическая;

· смешанная;

· вторично-септическая.

Первично-очаговые формы – протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита).

Первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованнойинфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии).

Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично- очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров.

Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления

	Группы форм Входные Ворота	Первично- очаговые (с региональными проявлениями)	Генерализо- ванные	Вторично-очаговые (с региональными проявлениями)
Локализа- ция входных ворот инфекции	Кожа	Кожная	Вторично- генерализо- ванные	Гепатитная Пневмоническая Менингоэнце- фалитическая Пиелоне-фритическая Смешанная Септическая Другие мало дифференцирован-ные формы
	ЖКТ	Кишечная Абдоминальная
	Дыхатель-ные Пути	Острая респираторная Ангинозная
	Половые пути	Генитальная
	Неизвестнаы (иммуно- депрессия)	Не проявляется	Первично- генерализо- ванная
Клинически е периоды	Инкубацион- ный	Начальный (1-3 дня)	Разгара	Обострений и осложнений
Фазы инфекцион- ного процесса	1. Внедрения и первичной адаптации	2. Первично- очаговых и региональных проявлений	3. Генерализаци и (гематогенной диссеминации)	4. Вторично-очаговых и региональных проявлений

В зависимости от продолжительности заболевания различают [16, 17]:

· острый (1–3 мес);

· подострый (3–6 мес)

· хронический (дольше 6 мес) псевдотуберкулеза

Жалобы и анамнез:

· Инкубационный период при псевдотуберкулезе длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше.

Для всех форм псевдотуберкулеза характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:

· острое начало заболевания;

· головная боль;

· общая слабость;

· отсутствие аппетита;

· боли в костях, мышцах, суставах и т. п.

Эпидемиологический анамнез [19-23]:

При псевдотуберкулезе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушно-капельный, трансплацентарный, половой) (таблица 2). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид. фактора. Диагностика вероятного случая иерсиниозов, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока.

Клинико-лабораторные исследования

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму);

Лабораторно-этиологические исследования

• бактериологический метод:

− бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах,

− бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах,

− с определением чувствительности к антибиотикам.

• Серологические методы:

- РПГА, диагностический титр 1: 200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1: 200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т. д. );

- ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках;

• ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;

• ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

Инструментальные исследования:

• рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на пневмонию;

• ЭКГ – при патологии сердечно-сосудистой системы;

• УЗИ органов брюшной полости – при абдоминальной форме;

• УЗИ плода – при генитальной и генерализованных формах;

• МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме.

− Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

При лечении больных на амбулаторном уровне целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

• ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;

• цефуроксимаксетил внутрь 0, 5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 0, 375- 0, 625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1, 0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально.

Патогенетическая терапия:

• обильное питье-до 2, 5-3, 0 в сутки;

При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:

• ацетаминофен 500 мг, внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:

• цетиризин внутрь по 0, 005-0, 01 г 1 раз в сутки;

• лоратадин по 0, 01 г внутрь 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия:

• при ангинозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами;

• при генитальной форме – спринцевание;

• при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия:

• обильное питье до 2. 5-3. 0 л;

• при тяжелом течении: внутривенное введение - 5 % раствора декстрозы.

Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.

Объем инфузионнойтерапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менинго-энцефалитической форме:

Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.

• дегидратационная терапия:

- маннитол (15% раствор) 0, 5-1, 5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0, 45% раствора NaCl.

− преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток.

Лечение ИТШ:

• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);

• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:

1. Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах:

• объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;

• интенсивная инфузионная терапия:

- сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3: 1.

- в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды.

2. Глюкокортикоиды:

Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени:

- при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки;

- при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки.

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени:

- ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;

- ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;

- ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5- 10 мкг/кг/мин под контролем АД;

• коррекция метаболического ацидоза;

• при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрина в дозе 0, 05- 2 мкг/кг/мин;

• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;

• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;

• при отеке мозга:

- маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно;

- дексаметазон по схеме: начальная доза 0, 2 мг/кг, через 2 часа – 0, 1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение;

• Системные гемостатики: этамзилат 12, 5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м;

• Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ;

- фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки;

- пантопразол или омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме [16, 17]:

• При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3, 5 мл/кг/сутки.

- ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.

• Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных):

• хлоропирамин внутримышечно 1, 0 мл;

• цетиризин внутрь по 0, 005-0, 01г 1 раз в сутки, 5-7 дней;

• лоратадин по 0, 01г внутрь 1 раз в сутки.

При гепатитной форме:

- Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе).

Симптоматическая терапия:

• При лихорадке выше 38, 5С, противовосполительное и обезбаливающее, один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня)

- парацетамол, внутрь по 0, 2 и 0, 5 г, суппозитории ректальные 0, 25; 0, 3 и 0, 5 г;

- диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день;

- кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг;

• местное лечение:

- при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;

- при кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;

- при коньюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли.

Иерсиниозы (Yersinioses ) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (за исключением Yersiniapestis и Yersiniapseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

Жалобы и анамнез:

• инкубационный период при иерсиниозах длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше;

Для всех форм иерсиниозов характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:

• острое начало заболевания;

• головная боль;

• общая слабость;

• отсутствие аппетита;

• боли в костях, мышцах, суставах и т. п.

При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы поражения органов и систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях иерсиниозов затруднена [16 – 18].