| | Приложение 5
|
Анкета к заявлению, заполняемая получателем компенсации собственноручно.
|
|
|
Вид дохода
| Информация о наличии (отсутствии) дохода (Да/Нет)
|
1.
| Справка с места работы о заработной плате и иных видах дохода:
|
| Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 922 " Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы
|
|
| Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
|
|
| Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении
|
|
| Заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
|
|
| Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
|
|
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
|
|
| Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
|
|
| Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
|
|
| Алименты, получаемые членами семьи
|
|
| Справка с места обучения:
|
| Стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, и докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
|
|
| Справка с ГУ - управление Пенсионного Фонда Российской Федерации:
|
| Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
|
|
| Справка с управления труда и занятости Липецкой области:
|
| Пособие по безработице
|
|
Материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
|
|
Стипендия и материальная помощь, выплачиваемые гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости
|
|
Выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах
|
|
Выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
|
|
| Справка с ГУ-Липецкое региональное отделение Фонд социального страхования:
|
| Пособие по временной нетрудоспособности
|
|
Пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
|
|
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1, 5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет
|
|
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
|
|
Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем подпункте и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Липецкой области, органами местного самоуправления, организациями
|
|
| Справка с управления социальной защиты:
|
| Ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
|
|
Ежемесячная денежная выплата нуждающимся в поддержке семьям при рождении после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет
|
|
Субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
|
|
Ежемесячное пособие на ребенка
|
|
Денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, а также компенсация оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги, выплачиваемые отдельным категориям граждан
|
|
| Справка из ИФНС:
|
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам), к которым относятся:
|
|
| доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
|
|
| доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы).
|
|
| Иные виды доходов, к которым относятся:
|
|
авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
|
|
доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица;
|
|
доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
|
|
проценты по банковским вкладам;
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства;
|
|
доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
|
|
денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Липецкой области, органами местного самоуправления, организациями
|
|
| Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
|
|
| Справка из органов опеки и попечительства:
|
| Денежные средства, предоставляемые приемной семье на содержание каждого ребенка
|
|
| Иные виды доходов:
|
| Ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)
|
|
| Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
|
|
| Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
|
|
| Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
|
|
| | |
| | |
| Подпись заявителя
| |
| Дата
| |