Вид дохода

		Приложение 5
Анкета к заявлению, заполняемая получателем компенсации собственноручно.

	Вид дохода	Информация о наличии (отсутствии) дохода (Да/Нет)
1.	Справка с места работы о заработной плате и иных видах дохода:
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 922 " Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы
	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении
	Заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	Алименты, получаемые членами семьи
	Справка с места обучения:
	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, и докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
	Справка с ГУ - управление Пенсионного Фонда Российской Федерации:
	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
	Справка с управления труда и занятости Липецкой области:
	Пособие по безработице
	Материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
	Стипендия и материальная помощь, выплачиваемые гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости
	Выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах
	Выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
	Справка с ГУ-Липецкое региональное отделение Фонд социального страхования:
	Пособие по временной нетрудоспособности
	Пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1, 5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет
	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем подпункте и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Липецкой области, органами местного самоуправления, организациями
	Справка с управления социальной защиты:
	Ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
	Ежемесячная денежная выплата нуждающимся в поддержке семьям при рождении после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет
	Субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Ежемесячное пособие на ребенка
	Денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, а также компенсация оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги, выплачиваемые отдельным категориям граждан
	Справка из ИФНС:
	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам), к которым относятся:
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы).
	Иные виды доходов, к которым относятся:
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица;
	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
	проценты по банковским вкладам;
	наследуемые и подаренные денежные средства;
	доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Липецкой области, органами местного самоуправления, организациями
	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
	Справка из органов опеки и попечительства:
	Денежные средства, предоставляемые приемной семье на содержание каждого ребенка
	Иные виды доходов:
	Ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)
	Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
	Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку


	Подпись заявителя
	Дата