Лист актуализации

ГОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России»

Факультет лечебный

Кафедра внутренних болезней

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ____________ Тов Н. Л.

«_30_» _мая_ 2011 г.

Методические указания для студентов.

Практическое занятие.

Тема «дифференциальный диагноз при отеках. Остронефритический синдром».

Дисциплина: внутренние болезни

Индекс – ДС. Ф. 01. 01

Специальность - лечебное дело (060101)

Форма обучения очная

Разработчики: проф. Мовчан Е. А.

асс. Суворова Т. С.

Рассмотрена на заседании кафедры «30» мая 2011 г. № протокола 11.

Лист актуализации

Дата	Номер протокола кафедрального совещания
28. 11. 14

1. Актуальность. Распространенность остронефритического синдрома (ОНС) сопоставима с заболеваемостью острым гломерулонефритом и обострениями хронического гломерулонефрита (первичного и вторичного, ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами). ОНС требует активной тактики в плане постановки нозологического диагноза, лечения, так как ближайший прогноз зависит от осложнений, а неблагоприятные отдаленные исходы определяются развитием терминальной почечной недостаточности. Таким образом, проблема дифференциального диагноза и оказания помощи при ОНС значима для профессиональной деятельности врача-выпускника.

2. Цели занятия.

2. 1. получить представление об основных закономерностях развития болезненного процесса при сочетании отеков, артериальной гипертензии и мочевых изменений, о клинико-диагностических и фармакологических группах для формирования алгоритма диагностики и плана лечения при остронефритическом синдроме;

2. 2. узнать симптоматику быстропрогрессирующего гломерулонефрита, стандарт фармакотерапии БПГН; дифференцированную терапию и осложнения при лечении гломерулонефритов с остронефритическим синдромом;

2. 3. научиться формулировать диагноз гломерулонефритов с остронефритическим синдромом с учетом современной морфологической классификации; составлять план дифференциального диагноза при выявлении ОНС; составлять план обследования больного и интерпретировать данные морфологического исследования нефробиоптатов; оценивать стадию течения гломерулонефрита и проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию в условиях стационара;

2. 4. овладеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при остронефритическом синдроме.

3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:

иметь представление о механизме действия, показаниях к назначению, противопоказаниях и побочных эффектах следующих препаратов:

антибиотики (амоксициллин клавуланат, кларитромицин)

антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, нифедипин-ретард)

средства, влияющие на РААС (каптоприл, квинаприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл, лозартан, телмисартан)

диуретики (фуросемид)

препараты гормонов надпочечников и их синтетические аналоги (метилпреднизолон, преднизолон)

противоопухолевые средства (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил)

знать этиопатогенез острого и хронического гломерулонефритов, основные симптомы, формирующие остронефритический синдром, принципы диагностики и лечения острого и хронического гломерулонефрита;

уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить обследование больного, интерпретировать лабораторные данные, поставить диагноз острого или хронического гломерулонефрита и назначить соответствующее лечение, в том числе назначить в стационаре следующие препараты:

МНН	Торговое название	Форма выпуска, доза
Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin, clavulanic acid)	Амоксиклав Аугментин	табл. 625 мг (500+125), 1000 (875+125)мг
Кларитромицин (clarithromycin)	Клацид,, Фромилид, Клацид СР	табл. 250 мг табл. 500 мг
Амлодипин (amlodipine)	Норваск, Нормодипин, Амлотоп, Амлодипин	табл. 5, 10 мг
Верапамил (verapamil)	Верапамил	табл. 40, 80 мг
Нифедипин-ретард (nifedipin retard)	Нифедипин-ретард, Кордипин-ретард	табл. 20 мг
Каптоприл (captopril)	Каптоприл, Капотен	табл. 12, 5, 25, 50, 100 мг
Квинаприл (quinapril)	Аккупро	табл. 5, 10, 20 мг
Периндоприл (perindopril)	Престариум	табл. 5, 10 мг
Фозиноприл (fosinopril)	Моноприл	табл. 20 мг
Эналаприл (enalapril	Ренитек, Энап, Эналаприл	табл. 5, 10, 20 мг
Лозартан (lozartan)	Лозап, Козаар, Лориста	табл. 12, 5, 50, 100 мг
Телмисартан (telmisartan)	Микардис	табл. 40, 80 мг
Фуросемид (furosemide)	Лазикс Фуросемид	амп. 10 мг табл. 40 мг
Метилпреднизолон (methylprednisolone)	Солу - Медрол (Solu - Medrol), Метипред	фл. 125, 250 мг табл. 4 мг
Преднизолон (prednisolone)	Преднизолон	табл. 5 мг
Циклофосфамид (cyclophosphamid)	Циклофосфан Эндоксан	фл. 100 мг табл. 100 мг

владеть методами оказания неотложной помощи больному с осложнениями остронефритического синдрома (острая левожелудочковая недостаточность, почечная эклампсия, острая почечная недостаточность); выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:

амоксициллин клавуланат (Amoxiclav)

кларитромицин (Klacid)

амлодипин (Normodipin)

верапамил (Verapamil)

нифедипин-ретард (Cordipin-retard)

фозиноприл (Monopril)

эналаприл (Enap)

лозартан (Lozap)

фуросемид (Furosemide)

метилпреднизолон (Metypred)

преднизолон(Prednisolon)

циклофосфамид (Endoxan)

азатиоприн (Azathioprine)

4. Основные понятия и положения темы.

Синдром остронефритический (нефритический) – триада клинических признаков: отеки, изменения в моче (преобладает гематурия), артериальная гипертензия, чаще развивающаяся остро. По МКБ-10 входит в рубрику «гломерулярные болезни (клубочковые поражения)».

По течению ОНС может быть впервые развившимся, рецидивирующим; неосложненным и осложненным (эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, ОПН).

Этиология связана с острым гломерулонефритом, главным образом постстрептококковым, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, хроническим (мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным) и вторичным (чаще при СКВ, васкулитах).

ОНС всегда свидетельствует об активности гломерулонефрита (острого, дебюта или обострения хронического). В основе остронефритического синдрома лежит диффузное поражение почечного клубочка, сопровождающееся нарушением фильтрации, задержкой натрия, воды, гиперволемией.

Диагностический алгоритм при ОНС. При появлении мочи цвета «мясных помоев», головной боли, снижения диуреза необходимы:

- уточнение анамнеза;

- оценка отеков;

- измерение АД;

- общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, суточная протеинурия;

- общий анализ крови, протеинограмма, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, калий плазмы, СКФ;

- иммунограмма (АНА, АТ к ДНК, вирусам гепатита В, С, АНЦА, С3 (3 фракция комплемента), криоглобулины, антистрептолизин О)

- ЭКГ, глазное дно, УЗИ почек, нефробиопсия.

Дифференциальный диагноз при ОНС.

ПРИЗНАКИ	Острый ГН	Хронический ГН
Пол	Преобладают мужчины	Преобладают мужчины
Возраст	Преимущественно детский и юношеский	Молодой и средний
Пусковой фактор	Ангина, обострение хронического тонзиллита, стрептодермия, переохлаждение, ОРВЗ	Хронический тонзиллит и инфекции нижних дыхательных путей, вирусные гепатиты В и С, лекарства, беременность, алкоголизм, инсоляция
Время появления симптомов	Через 7-14 дней после воздействия причинного фактора	На фоне воздействия причинного фактора (интраинфекционно и т. п. )
Предшествующий анамнез	«Пустой» по почечным признакам и заболеваниям	Указания на почечную или системную патологию имеются, но могут отсутствовать
Гипертрофия левого желудочка	Нет	Может быть
Ангиопатия сетчатки	Нет или обратимая	Если выявляется, то стойкая
Относительная плотность мочи	Высокая	Может снижаться
Размеры почек	Нормальные или несколько увеличены	Нормальные или уменьшены
Содержание комплемента в плазме крови	Снижен СЗ	СЗ в норме, С4 снижен при криоглобулинемии
Другие иммунологические тесты	Повышение антистрептолизина О (АСО)	Повышение АНА, АТ к ДНК, вирусам гепатитов, АНЦА, РФ, криоглобулины

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – принципиально отличается от острого и хронического гломерулонефритов как по морфологии, так и по клинике. Основной отличительной особенностью быстропрогрессирующего нефрита является раннее и нарастающее развитие почечной недостаточности (удвоение исходного уровня креатинина в сроки от нескольких дней до 3 месяцев). Часто в основе быстропрогрессирующего нефрита лежит экстракапиллярная, а не интракапиллярная, пролиферация нефроцитов с формированием полулуний и отложением фибрина в мочевом пространстве, просветах капилляров. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит ассоциируется в настоящее время не только с классическим гломерулонефритом с полулуниями, но с волчаночным ГН, гломерулонефритами при васкулитах, в первую очередь AНЦA - ассоциированных (синдроме Вегенера и микроскопическом полиангиите), синдроме Гудпасчера. Наряду с олигурией, макрогематурией и АГ, при быстропрогрессирующем гломерулонефрите у 30% больных выявляется массивная протеинурия или нефротический синдром. Заподозрив связь ОНС с быстропрогрессирующим ГН, необходимо срочно направить больного в специализированное отделение для немедленного проведения агрессивной терапии (по международным стандартам это пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г ежедневно, в течение 3 дней), далее добавляются цитостатики (пульс-терапия циклофосфаном). При антительном механизме гломерулонефрита (синдром Гудпасчера) проводят плазмаферез. Протоколы лечения ОНС при остром и хроническом гломерулонефритах включают симптоматическую терапию (диуретики и гипотензивные препараты). Стандарт патогенетического лечения хронического мезангиопролиферативного и мезангиокапиллярного гломерулонефритов, ГН при СКВ, васкулитах предполагает использование глюкокортикостероидов и цитостатиков (препараты гормонов надпочечников и их синтетические аналоги, противоопухолевые средства).

5. Хронокарта занятия.

Номер цели	Содержание	Вид деятельности студента	Время (мин)
2. 4	Утренняя конференция по итогам вечернего дежурства студентов	Отчет дежурных студентов, ответы на вопросы и обсуждение тактики при неотложных состояниях (почечная эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, ОПН)
2. 1, 2. 2	Вступительное слово преподавателя, ответы на вопросы и проверка самостоятельной подготовки к занятию	Вопросы по теме занятия, вызвавшие затруднения при самостоятельной подготовке к занятию. Входное тестирование
2. 4	Курация больных в профильном отделении	Осмотр больного, анализ параклинических данных, проводимого лечения и оформление дневников в истории болезни и/или листов курации
2. 1, 2. 2	Теоретический разбор темы и ошибок, допущенных в тестах	Ответы на вопросы: 1. Определение и основные причины ОНС 2. Патогенез и патоморфология ОНС 3. Характеристика БПГН. 4. Основные принципы дифференциальной диагностики при ОНС (диагностический алгоритм; заболевания, включаемые в круг дифференциального диагноза и план дифференциального диагноза) 5. Тактика ведения больных с ОНС (симптоматическая терапия, принципы этиопатогенетической терапии в зависимости от причины ОНС. Особенности оказания помощи больному с БПГН).
2. 3 2. 4	Курация больного гломерулонефритом с ОНС	Ø Сбор жалоб, анамнеза. Осмотр больного. Ø Предположение об этиологии и ведущих звеньях патогенеза заболевания, формирование диагностического алгоритма; Ø формулировка предварительного диагноза; Ø составление плана дообследования и проведение дифференциального диагноза с интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов; Ø обоснование и формулировка окончательного диагноза по классификации; назначение лечения с обоснованием.
2. 3 2. 4	Разбор больного с нефритическим синдромом. Подведение итогов занятия. Домашнее задание.	Ø Представление больного (в анамнезе обращается внимание на перенесенную стрептококковую инфекцию, переохлаждение, заболевание печени, связь с беременностью, родами, абортами, приемом лекарств, инсоляцией, эпизоды мочевых изменений, отеков в прошлом; при изложении жалоб и данных осмотра больного акцентируется внимание на характере отеков (периферические, полостные), признаках стойкой АГ; анализируются клинические проявления системного заболевания соединительной ткани или васкулитов (лихорадка, похудание, миалгии, суставной синдром, дерматит, геморрагии, полинейропатия, кардит, пневмонит, боли в животе, гепатоспленомегалия) Ø Обсуждение дифференциального диагноза с использованием клинико-лабораторных данных. Формулировка окончательного диагноза по морфологической классификации. Ø Составление протокола симптоматической терапии и определение тактики этиопатогенетического лечения. Обсуждение возможных осложнений при использовании глюкокортикостероидов, цитостатиков.

Общая продолжительность занятия 6 акад. часов. Перерыв в течение занятия 30 минут входит в общую продолжительность занятия.

6. Выходные компетенции.

По окончании изучения темы Вы должны:

знать симптоматику быстропрогрессирующего гломерулонефрита, стандарт фармакотерапии БПГН; дифференцированную терапию и осложнения при лечении гломерулонефритов с остронефритическим синдромом;

уметь составить алгоритм обследования больного и план дифференциального диагноза при выявлении остронефритического синдрома, интерпретировать данные морфологического исследования нефробиоптатов; сформулировать диагноз гломерулонефритов с ОНС с учетом морфологической классификации; оценить стадию течения гломерулонефрита и проводить симптоматическую и патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию;

владеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при остронефритическом синдроме.

7. Установка на самостоятельную работу:

аудиторная – курация больного с ОНС;

внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список). Вопросы для подготовки:

1. Определение и основные причины ОНС

2. Патогенез и патоморфология ОНС

3. Характеристика БПГН.

4. Основные принципы дифференциальной диагностики при ОНС (диагностический алгоритм; заболевания, включаемые в круг дифференциального диагноза и план дифференциального диагноза)

5. Тактика ведения больных с ОНС (симптоматическая терапия, принципы этиопатогенетической терапии в зависимости от причины ОНС. Особенности оказания помощи больному с БПГН).

решение тестового задания для проверки усвоения материала.

8. Тестовое задание (если не указано иначе, необходимо выбрать 1 правильный ответ)

1. Гемодинамические нарушения при ОГН обусловлены 3 механизмами:

А. гиперволемией

Б. снижением фильтрации

В. задержкой натрия и воды

Г. гиперренинемией

Д. гиповолемией

2. Боли в пояснице при ОГН обусловлены:

А. наличием сгустков крови в мочевыводящей системе

Б. набуханием почек

В. апостематозом

Г. инфарктом почки

Д. вазоспазмом

3. Гломерулонефрит с ОНС часто осложняет течение 3 заболеваний:

А. системной красной волчанки

Б. системной склеродермии

В. инфекционного эндокардита наркоманов

Г. хронических вирусных гепатитов

Д. ревматоидного артрита

4. У беременной 18 лет развился ОНС. Следует думать о:

А. нефропатии беременной

Б. ОГН

В. обострении ХГН

5. Основной признак быстропрогрессирующего ГН:

А. массивная протеинурия

Б. удвоение креатинина крови за 3 месяца

В. злокачественная артериальная гипертония

Г. «маленькие почки» при УЗИ

6. Морфологический вариант, патогмоничный быстропрогрессирующему ГН:

А. мезангиопролиферативный

Б. мембранозный

В. фибропластический

Г. экстракапиллярный

7. Часто проявляется рецидивирующим ОНС:

А. мезангиопролиферативный ГН

Б. мембранозная нефропатия

В. мезангиокапиллярый ГН

Г. липоидный нефроз

8. Для лечения отеков при ОНС используют:

А. фуросемид

Б. верошпирон

В. индапамид

Г. диакарб

9. Глюкокортикоиды при ОГН, осложненном ОПН:

А. показаны

Б. не показаны

10. Для пульс - терапии хронического гломерулонефрита с ОНС используют:

А. циклофосфамид

Б. циклоспорин

В. азатиоприн

11. При лечении цитостатиками для выявления осложнений в крови контролируют:

А. глюкозу

Б. клеточный состав

В. фибриноген и СРБ

Г. электролиты

12. При назначении кортикостероидов проводится профилактика 2 ранних осложнений:

А. инфекции

Б. лейкопении

В. гипокалиемии

Г. артериальной гипотонии

Д. желудочно-кишечных язв

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ по теме«Дифференциальный диагноз при отеках. Остронефритический синдром». 1. А, Б, В; 2. Б; 3. А, В, Г; 4. В; 5. Б; 6. Г; 7. В; 8. А; 9. А; 10. А, В; 11. Б, Г; 12. В, Д;

Критерии оценки. «Удовлетворительно» - не менее 8 правильных ответов;

«Хорошо» - 9-10 правильных ответов

«Отлично» - 11-12 правильных ответов

9. Список литературы для подготовки к занятию.

Основной:

Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2т.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - Т. 1, - С. 490-511.
Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов с компакт-диском: в 2т.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 1 – С. 490-511..
Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2т.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1, - С. 579-591, 600-607.
Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебное пособие / ред. Л. Д. Сидорова [и др. ]. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2006. - С. 409-416.

Дополнительной:

Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ ред. Е. М. Шилов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 194-211, 215-235, 242-248.
Семейная медицина [Электронный ресурс]: учебное пособие / А. Г. Обрезан [и др. ]. - СПб. : СпецЛит, 2010. - 465 с.
Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / ред. С. . Рябов. - СПб. : СпецЛит, 2006. - 880 с.
Лекарственные средства [Электронный ресурс]: (перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самостоят. работы студентам 4-6 курсов, обучающихся по спец. 060101- леч. дело) / сост. О. А. Штегман, Н. Б. Осетрова, Н. Ю. Павлова [и др. ]; ред. И. В. Демко [и др. ]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 34 с.
Внутренние болезни: пульмонология, гематология, нефрология, эндокринология: учебное пособие для внеаудиторной работы студентов 6 курса по специальности 060101 – лечебное дело [Электронный ресурс] / Ю. А. Терещенко, И. В. Демко, И. И. Черкашина. - Красноярск: КрасГМУ, 2010. - 220 с.
Внутренние болезни: нефрология [Электронный ресурс]: учеб. пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по спец. 060101- леч. дело / сост. Н. Б. Осетрова, Т. Д. Верещагина, Т. Л. Панченко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2010. - 78 с.