Руководитель проекта «Доступная иппотерапия» Илларионова Екатерина Тихоновна

Руководитель проекта «Доступная иппотерапия» Илларионова Екатерина Тихоновна

Мы не будем делать несанкционированную рассылку, оставьте контакты, если вам интересно участвовать в проекте АНО «Братского центра иппотерапии " Фаворит"

1. Ваше имя (имя отчество) _______________________________________________________________________

2. Имя и возраст вашего ребенка, нуждающегося в иппотерапии _______________________________________

3. Выберите из списка, какие особенности здоровья присутствуют у вашего ребенка (подчеркните):

- особенности здоровья опорно-двигательного аппарата

- особенности интеллектуальной сферы

- особенности здоровья по зрению

- особенности здоровья по слуху

- особенности поведении, общении

- другие особенности (впишите, при желании) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4. Интересует ли вас возможность принять участие в проекте «Доступная Иппотерапия» Братского центра иппотерапии Фаворит? (обведите ваш ответ).

да нет

5. Почему вы хотите стать участником проекта Доступная Иппотерпия (впишите) _________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Есть ли у вас знакомые, кто нуждается в иппотерапии (лечебно-верховой езде)? (обведите ваш ответ).

да нет не думал об этом

5. Ваш номер телефона для связи _________________________________________________________________

6. Ваша эл. почта ________________________________________________________________________________

7. Как вас найти в социальных сетях?

Вконтакте ___________________________________________ (напишите ваше имя)

В Фейсбуке __________________________________________ (напишите ваше имя)

В Одноклассниках_____________________________________ (напишите ваше имя)

8. Желаете ли вы чтоб вас информировали об акциях которые проводятся в Конном клубе " Фаворит"

(обведите ваш ответ) да нет

9. Есть ли у вас опыт общения с лошадьми__________________________________________________________

Спасибо за ваши ответы!