НА ОТКАЗ ВРАЧА ПРЕДОСТАВИТЬ ИНФОРМАЦИЮ О ЗДОРОВЬЕ, ЛЕЧЕНИИ

КУДА: ________________________

(полное наименование органа

или организации, куда пишется жалоба)

ОТ КОГО: ___________________

(ваши ФИО контактные данные)

ЖАЛОБА

НА ОТКАЗ ВРАЧА ПРЕДОСТАВИТЬ ИНФОРМАЦИЮ О ЗДОРОВЬЕ, ЛЕЧЕНИИ

«____»_________________2012года я был на консультации(находился на лечении)

с __________________________. Врачом (врачами) мне не была предоставлена полная информация о моем диагнозе, необходимых диагностических мероприятиях, вариантах лечения, возможных рисках и последствиях.

Считаю, что врачом организации нарушено мое право на информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи, а также право на информацию о состоянии моего здоровья – данные права пациента предусмотрены ст. 20, 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и должны обеспечиваться медицинским учреждением.

Прошу разобраться в ситуации и сообщить мне в письменной форме о принятом решении.

Дата.

Подпись.