Задача 1. дыхательных путей.

Задача 1

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный тип, среднетяжелое течение (стадия II), стабильное течение, группа риска А, Эмфизема легких. ДН I.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, пульсоксиметрия, ЭКГ, пикфлоуметрия, спирометрия (+тест с бронхолитиком), рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с бронхиальной астмой, хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом легких, облитерирующим бронхиолитом.

4. ИК=25 пачек/лет. Пациент относится к категории злостных курильщиков.

5. Лечение на амбулаторном этапе.

Немедикаментозная терапия: прекращение курения, элиминация производственных вредностей, элиминация воздушных поллютантов, вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции.

Медикаментозная терапия: антихолинергический препарат короткого действия по потребности (ипратропиум бромид) или бета-2-агонист короткого действия по потребности (сальбутамол).

6. Наиболее оптимальная схема альтернативной медикаментозной терапии для данного пациента (группа А по GOLD): антихолинергический препарат длительного действия по потребности или бета-2-агонист длительного действия по потребности.

7. ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания выявляется повышенное количество макрофагов, Т- лимфоцитов и нейтрофилов. Основной клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Развивается катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется гиперплазией бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление. Воспаление в бронхах характеризуется лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к развитию ригидности стенки бронхиолы, сужению ее просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, т. е. к фиксированной необратимой обструкции

6.

дыхательных путей.

8. Первичная профилактика ХОБЛ: отказ от курения, устранение контакта с поллютантами. Вторичная профилактика ХОБЛ: своевременное предупреждение обострений ХОБЛ, что способствует замедлению прогрессирования заболевания. Необходима закалка, физическая тренировка для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения функции дыхания.

9. При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.

10. Пациент относится к категории злостных курильщиков, поэтому ему рекомендовано посещение Центра здоровья или кабинета медицинской профилактики для оказания ему специализированной медицинской помощи в преодолении табачной зависимости и прекращении потребления табака – диагностика, дифференцированная лечебно-профилактическая помощь, динамическое наблюдение и контроль – 3 «Д».

Диагностика статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться откурения, формирование мотивации к отказу от курения. Определяется:

- Интенсивность курения,

- Анамнез курения: начало курения, стаж, и предыдущий опыт отказа от курения,

- Уровень окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе,

- Степень никотиновой зависимости (Тест Фагестрема)

- Степень готовности к отказу от курения

- Статус курительного поведения.

Дифференцированная лечебно-профилактическая помощь. Оказание дифференцированнойпомощипо отказу от курения заключается в составлении лечебных программ на основании результатов обследования пациента и диагностики состояния курения. Пациенты, не желающие отказаться от курения получают мотивационное консультирование – в целях повышения их мотивации и готовности к отказу от курения.

На амбулаторном этапе у врача общей практики применяется преждевсего профилактическоеконсультированиеиинформирование т. н. «Краткий совет»или «Стратегия краткого вмешательства – 5 «С»

5 «С»– метод краткого консультирования, который применяется как ориентир для врача общей практики в консультировании пациента по поводу отказа от курения и повышения мотивации пациента для прекращения потребления табака. Беседа занимает не более 5 минут.

Лечебные программы могут сочетать разные методы лечения табакокурения: поведенческие– индивидуальная или групповая психотерапия, школы для пациентов по преодолению курения, а также методы лечения табачной зависимости - медикаментозные и не медикаментозные в зависимости от степени никотиновой зависимости, а также от укомплектованности кабинета (центра) персоналом и техникой. Однако в кабинете медицинской профилактики как минимум должны предлагать интенсивное поведенческое консультирование в сочетании одним из форм никотин заместительной или иной терапии.

Динамическое наблюдение и контроль. Все действия, предпринятые в отношениипациентов, получивших помощь в преодолении потребления табака в кабинете медицинской профилактики/ специализированном приеме, регистрируются в карте пациента. Форма, периодичность и продолжительность динамического наблюдения определяется методом выбранной терапии и результатами лечения и осуществляется путем активных вызовов пациента, телефонных консультаций или консультаций при последующих посещений пациентов в ЛПУ.

11. Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе III ДН при 1-2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в год; 3-4 степени тяжести — 4 раза в год.

Схема амбулаторного наблюдения больного ХОБЛ: клинический осмотр, спирометрия спробой 1 раз в год, консультация пульмонолога (для подтверждения диагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней. При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органов грудной клетки.

Задача 2
1. Бронхиальная астма, среднетяжелое течение, контролируемая. ДН 0.

2. Диагноз «бронхиальная астма» у больной установлен по анамнезу (она состоит на диспансерном учете по этому заболеванию, принимает контролирующую терапию). Степень тяжести установлена на основании того, что у пациентки астма контролируется на фоне терапии в объеме 3 ступени (низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с длительно действующими β 2-агонистами). Уровень контроля определен на основании следующих критериев: симптомы астмы возникают менее 2 раз в неделю, ночных симптомов нет, использование препаратов для неотложной помощи (Сальбутамол) менее 2 раз в неделю, активность не нарушена. Так же подтверждают данные дополнительных исследований: спирометрии – ОФВ1=85%.

3. Больной рекомендовано уменьшить объем контролирующей терапии, перейти на 2 ступень в связи с тем, что контроль над астмой сохраняется в течение более 3 месяцев. Предпочтительным является уменьшение кратности приема Флутиказона и Сальметерола до 1 раза в сутки, полная отмена длительно действующих β 2-агонистов сопряжена с более высоким риском декомпенсации бронхиальной астмы. Контрольный осмотр после изменения терапии через 1 месяц.

4. Пациенту с бронхиальной астмой средней степени тяжести показан осмотр врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца, врачами пульмонологом и аллергологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами (врачи оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт) по показаниям. Рекомендовано проведение следующих диагностических исследований: антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, иммуноглобулин Е, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия.

5. Направление в бюро медико-социальной экспертизы пациентке не показано, так как у нее отсутствуют признаки стойкой утраты трудоспособности: нет нарушений основных функций организма, в частности нет признаков дыхательной недостаточности, сохранена способность к основным категориям жизнедеятельности человека (активность больной не ограничена из-за астмы).

Задача 3

1. ХОБЛ, бронхитический тип, крайне тяжелое течение, с выраженными симптомами (САТ – 28), высокий риск обострений, (группа D). Хроническое легочное сердце. ДН 3 ст. ХСН IIБ, ФК III.

2. Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании жалоб на кашель с выделением мокроты и одышку, наличии в анамнезе фактора риска (курение), наличии признаков бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0. 7 и снижение ОФВ1), рентгенологических данных. Степень тяжести бронхиальной обструкции установлена на основании данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений), риск обострений установлен данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений) и анамнеза предшествующих обострений (1 госпитализация по поводу обострения в прошлом году). Совокупность этих признаков соответствует клинической группе D (выраженные симптомы, высокий риск). Бронхитический тип установлен на основании жалоб и данных рентгенографии органов грудной клетки, характерных для хронического бронхита. Диагноз «легочное сердце» поставлен на основании данных ЭКГ и клинических признаков правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки нижних конечностей, набухание шейных вен), стадия сердечной недостаточности – на основании симптомов (отеки на ногах, увеличение печени, набухание шейных вен), ЭКГ. Степень дыхательной недостаточности определена на основании выраженности одышки (при незначительной физической нагрузке) и данных пульсоксиметрии.

3. Поскольку пациент относится к группе D, ему предпочтительно показан один из вариантов лечения:

1) комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и длительно-действующими бета-агонистами (например, Флютиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг или Будесонид 320 мкг + Формотерол 9 мкг – по 2 ингаляции в сутки);

2) длительно-действующие антихолинергические препараты (например, Тиотропия бромид 18 мкг 1 ингаляция в сутки), либо

3) их комбинация. Альтернативной терапией является комбинация ингаляционного глюкокортикоида + длительно-действующего бета-агониста с ингибитором фософодиэстеразы-4 (Рофлумиласт таблетки 0, 5 мг 1 раз в день),

либо комбинация длительно-действующего антихолинергического препарата с ингибитором фософодиэстеразы-4,

либо комбинация длительно-действующего антихолинергического препарата с длительно-действующим бета-агонистом. Возможно назначение короткодействующих бронхолитиков бета-агонистов (например, Формотерол) или антихолинергических средств (например, Ипратропия бромид) по требованию.

Для лечения ХСН следует назначить ингибитор АПФ (например, Лизиноприл 5 мг/сут) или блокатор рецепторов ангиотензина (например, Кандесартан 8 мг/сут), бета-блокатор (один из 4 возможных препаратов – Метопрололасукцинат, Бисопролол, Карведилол или Небиволол в очень низких дозах, например, Бисопролол 1, 25 мг/сут) и диуретики (Торасемид 2, 5-5 мг/сут).

4. Пациенту с ХОБЛ крайне тяжелого течения показан осмотр участковым терапевтом 1 раз в 3 месяца, пульмонологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами (оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт) по показаниям. Рекомендовано проведение следующих диагностических исследований: антропометрии, крупнокадровая флюорографии, ЭКГ, клинического анализа крови, общего анализа мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрии с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрии, теста с 6-минутной ходьбой. Дополнительно (необязательные исследования) показано исследование углекислого газа в выдыхаемом воздухе, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

5. Пациенту показано направление в бюро медико-социальной экспертизы, так как у него имеются признаки стойкой утраты трудоспособности: выраженные нарушения функции дыхания (ДН 3 ст. ) и функции кровообращения (ХСН IIБ ст. ), а также нарушение способностей к передвижению и самообслуживанию 1 степени.

Задача 4

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно эмфизематозный фенотип, низкий риск обострений (для установления степени тяжести ограничения скорости воздушного потока и выраженности симптомов ХОБЛ необходимо дополнительное обследование).

2. Диагноз поставлен на основании:

- жалоб пациента на хронический кашель со скудной слизистой мокротой и прогрессирующую одышку экспираторного характера;

- наличия факторов риска развития ХОБЛ: длительного стажа табакокурения (индекс пачка/лет=48) и профессиональных факторов;

- признаков эмфиземы при осмотре: бочкообразная форма грудной клетки, коробочный звук при перкуссии легких, диффузное ослабление везикулярного дыхания;

- прогрессирующего снижения массы тела как системного проявления ХОБЛ.

3. План дополнительного обследования включает:

- спирометрию для выявления ограничения скорости воздушного потока и степени ее тяжести;

- заполнение опросников mMRC и CAT для оценки выраженности симптомов ХОБЛ;

- рентгенографию органов грудной клетки для исключения альтернативного диагноза и серьезных сопутствующих заболеваний, выявления гиперинфляции;

- ЭКГ для исключения альтернативного диагноза, выявления признаков гипертрофии правого желудочка

4. Отказ от курения для снижения темпов прогрессирования ХОБЛ.

После проведения интегральной оценки симптомов, показателей спирометрии и риска обострений и установления группы, к которой относится пациент, назначить лекарственную терапию для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Предпочтительным является назначение бронходилататоров длительного действия (учитывая степень выраженности одышки) – М-холинолитиков или бета2-агонистов.

Ежегодная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска обострений ХОБЛ.

Включение в программу легочной реабилитации (физические тренировки, нутритивная поддержка) для уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и повышения физического и эмоционального участия в повседневной жизни.

5. Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе III диспансерного наблюдения при 1-2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в год; 3-4 степени тяжести - 4 раза в год.

Осмотр пульмонолога проводится 2 раза в год.

При необходимости проводится осмотр врачами других специальностей - отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр.

Задача 5

1. Желчнокаменная болезнь, острый, обтурационный, калькулезный холецистит. Ожирение I ст.

2. ЖКБ, острый, обтурационный калькулезный холецистит- на основании жалоб, анамнеза, УЗИ желчного пузыря.

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота.

Начало настоящего приступа острое. Накануне больная почувствовала резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения.

В полости желчного пузыря, у шейки, локализуется эхопозитивное образование размерами 5 мм с аккустической тенью. В жидкостном содержимом имеется большое количество эхопозитивных включений. Размеры увеличены до 87х34мм. Стенки имеют трехслойную структуру, деформированы и утолщены.

Ожирение I ст. - на основании ИМТ.

3. Острый аппендицит-боли не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье Рвота при остром аппендиците-однократная, при остром холецистите - повторная.

Острая кишечная непроходимость-схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя.

Острый панкреатит-опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки-в подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты.

4. Гангрена, перфорации ЖП, желчный перитонит.

5. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

6. Дыхательная гимнастика и ЛФК.

При отсутствии противопоказаний к занятиям приступают сразу после окончания действия наркоза. Занятия должны быть частыми, но непродолжительными (3-5 минут). Рекомендуются дыхательные упражнения с максимально глубоким вдохом через нос и последующим резким выдохом через рот, придерживая рукой послеоперационную рану. Физические упражнения выполняются лежа на спине и включают поочередное сгибание и разгибание, отведение и приведение рук и ног (скользя стопами по постели).

Со 2-3 дня после операции к комплексу добавляется ходьба по палате, по коридору, по лестнице. Упражнения выполняются лежа (те же + наклоны согнутых в коленях ног в стороны, имитация «ходьбы» на месте), сидя на стуле (полунаклоны туловища в стороны с поднятой противоположной рукой, имитация «ходьбы» на месте) и стоя (перекатывания с пяток на носки и обратно, полуприседания, ходьба на месте с подниманием колена). Каждое упражнение выполняется по 5-6 раз, в медленном темпе, без задержки дыхания. Продолжительность занятия до15-20 минут, выполнять 2-3 раза в день.

С 7-10 дня после операции, по мере адаптации больного, в комплекс постепенно включаются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс (лежа на спине споднятием ног: «ножницы», «велосипед», лежа на боку со сгибанием и поднятием противоположной ноги), упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, увеличивается темп и длительность ходьбы (лучше на свежем воздухе). Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий - до 20-25 минут.

Диета.

В первые 1, 5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами. Все блюда готовятся в отварном виде или на пару.

7. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности 48-55 дней.