Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,

(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)

проживающий по адресу:

законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)

В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21. 11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами:

Медицинский осмотр Ребенка, в том числе на педикулез, заразные кожные заболевания, в соответствии с требованиями СанПиН.
Оказание первичной медико-санитарной помощи, лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ, с использованием лекарственных препаратов и, при необходимости, экстренной неотложной помощи, включая инъекцию лекарственных препаратов.
Коррекцию физических нагрузок для Ребенка при наличии отклонений в состоянии здоровья.
Направление, при необходимости, Ребенка в медицинские организации с целью консультирования, оказания специализированной медицинской помощи, в том числе стоматологической.
Оказание 1-й медицинской помощи при возникновении травм. По показаниям – транспортирование в стационар, рентгенологические и иные исследования.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, возможные варианты медицинских вмешательств, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Подтверждаю, что сообщил(а) медицинскому персоналу достоверную информацию, связанную с состоянием здоровья, перенесенными инфекционными заболеваниями и аллергическими реакциями, в том числе на лекарственные препараты, травмах, физическом и психическом состоянии моего ребенка.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

При заболевании, необходимости экстренной неотложной помощи, госпитализации моего ребенка в лечебные учреждения за пределы ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег» прошу вас проинформировать меня по следующим контактным данным:

__________________________________________________________________________

(номер телефона доступного для связи 24 часа)

Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.

В случае отсутствия возможности получения от меня согласия на оказание экстренной неотложной медицинской помощи разрешаю проводить обследование и лечение моего ребенка.

Настоящее согласие дано мной «____»_________ 20___г. и действует на время пребывания моего ребенка в ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег».

Обязуюсь, в случае моего отказа от медицинского обслуживания самостоятельно забрать своего ребенка в течение суток.

Законный представитель: ____________ _________________________________

(подпись)

Обращаю Ваше внимание, что моему ребенку необходимо продолжить противорецидивное лечение по назначению лечащего врача (копию листа назначений прилагаю). В связи с этим, у моего ребенка имеются лекарственные препараты: (наименование и количество)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу врача взять на контроль прием моим ребенком лекарственных средств.

Дата____________ __________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)