Семинар спортивных судей по мотоциклетному спорту.

ВСЕРОССИЙСКАЯ КОЛЛЕГИЯ СУДЕЙ МФР

________________________________________________________________________________________________

Семинар спортивных судей по мотоциклетному спорту.

наименование

г. Архангельск. 08 января 2022 года.

место проведения дата проведения

Заявка на участие в семинаре: _________________________

дисциплина.

1. Ф., И., О.: ___________________________________________________________________.

2. Судейская категория: ____________________; 3. № удостоверения: __________________.

4. Судейский стаж: _______ лет с __________ года.

5. № свидетельства (лицензии) судьи МФР: _______________________________________;

тип, №, специализация

FIM: _______; действительна по: _____ год.

6 Город (Республика, Край, Область): _______________________________________________.

7. Дата рождения (число, месяц, год): _______________________________________________.

8. Домашний адрес (полностью): ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Образование: ________________________________________________________________.

10. Контактный телефон: _________________________________________________________.

11. Электронная почта (e-mail): ____________________________________________________.

12. Паспорт: серия, №: ______________; кем и когда выдан: ___________________________

_______________________________________________________________________________.

13. ИНН: _________________; 14. Пенсионное страховое свидетельство: _________________.

15. Место работы (учебы): _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся даю свое разрешение на обработку персональных данных в соответствии с законом 152-фз, и подтверждаю, что предупрежден (на) о соблюдении мной санитарных норм: масочный режим, наличие перчаток и соблюдение социальной дистанции в соответствии с требованиями Роспотребнадзора. Подтверждаю, что не имел контактов с инфицированными коронавиросом (COVID 19) и не находился за пределами границ РФ в течении последних 14 дней. Подтверждаю, что данные, указанные мною в заявке соответствуют действительности.

«___» ________ 202_ г. Подпись: _____________