З А Я В Л Е Н И Е

	В отдел ЗАГС

	от

	проживающего (ей)


	(место жительства (по паспорту))

З А Я В Л Е Н И Е

(соглашение)

Прошу Вас присвоить моему ребенку		( сыну , дочери ),		рожденному


^{(дата рождения ребенка)}
Фамилию			Имя
^{(если у родителей разные фамилии)}	^{(указать полное имя)}

Мою национальность (заявителя - отца или матери) указать

^{(например: «русский», «русская», или «не указывать»)}