Анкета для родителей детей, поступающих в СОЦ «Салихово»

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________

2. Возраст _____ лет, дата рождения ________ _____________________________________

3. Есть ли противопоказания для занятия спортом? __________________________________

4. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств, если да, то какие? ________________________________________________________________________

5. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? _______________________________________

с каким заболеванием состоит на диспансерном учете _________________________________

есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов (эпилепсия, наследственные заболевания и прочее)? Название препаратов ____________________________ ____________________________________________ медикаменты в центр брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов ________________________________________________________________________________

какие хронические болезни есть, возможно ли обострение? ____________________________

были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т. п. ) за последние полгода ______________

подробней о проблемах __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Я, _______________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка.
Подпись ________________________

7. Я, согласно ст. 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализацию в территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении

хронических состояний.
Подпись ________________________

8. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

9. Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку)

Ф. И. О. ____________________________________________________________________

Телефоны (домашний, рабочий, мобильный)	Домашний адрес (подробно)

10. Я, ___________________________________________ознакомлен(а) с уведомлением о том, что организаторы слета «Зимовка» и администрация центра не несут ответственности за утерю моим ребенком во время слета мобильного телефона, аудио и видео техники, денег, украшений из драгоценных металлов и других ценных вещей.
Подпись ______ ___________________

11. Руководствуясь ст. 152. 1 Гражданского кодекса РФ, даю согласие на фото и видеосъемку моего ребенка с целью освещения развивающей деятельности республиканского Игромедиа-центра.

Подпись ______ ______________________

Ф. И. О. полностью, заполнившего анкету ______________________________________________

степень родства _____________

Подпись _______________________ дата _______________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УЧАСТИЯ В СЛЕТЕ

Я, _______________________________________ на данный момент заявляю о ребенке:

- что на данный момент признаков ОРВИ (повышенную температуру тела, свыше 37 С⁰, боли в горле, кашель, заложенность носа)

□ не имеет □ имеет

- что в последние 14 дней за пределы РФ, Республики Башкортостан, в Москву и Московскую область в _______________________________________________

указать регион/населенный пункт

□ не выезжал □ выезжал

- что за последние 14 дней в медицинские организации _____________________

указать какие

□ не обращался □ обращался

- что за последние 14 дней с лицами/родственниками, прибывших из других стран и регионов

□ не контактировал □ контактировал

- что за последние 14 дней с совместно проживающими лицами/родственниками, имеющими признаки ОРВИ

□ не контактировал □ контактировал

- что за последние 14 дней с лицами/родственниками, находящимися под медицинским наблюдением в связи с подозрением на COVID-19

□ не контактировал □ контактировал

- что за последние 14 дней с лицами, у которых подтвержден лабораторно COVID-19

□ не контактировал □ контактировал

Справка от педиатра, разрешающая участие в слете, прилагается.

Дата __________________ Подпись ____________________