Доношенная Беременность. Лобное предлежание. Клинически узкий таз.

# Беременная И., 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно, с 8 недель беременности. Жалобы. В сроке беременности 24-25 недель появились жалобы на слабость, жажду, сухость во рту, зуд наружных половых органов. Беременность пятая. Первая 7 лет назад закончилась срочными родами живым доношенным ребенком, массой 4850, 0 г., ростом 51 см. Последующие две беременности закончились медицинскими абортами, без осложнений. Четвертая беременность год назад закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель беременности, причина – отягощенный акушерский и соматический анамнез. Пятая настоящая беременность осложнилась ранним токсикозом (рвота беременных легкой степени тяжести), угрожающим выкидышем в срок 10-11 недель. Лечилась стационарно, эффект положительный. Наследственность отягощена сахарным диабетом у бабушки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Женщина повышенного питания. Вес 104 кг, рост 167 см. АД 120/80 мм рт. ст., Ps 84 в мин. Размеры таза: 26-28-31-20 см. ОЖ-102 см. ВДМ-28 см. Тонус матки повышен. Положение плода неустойчивое Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 152 уд/мин, справа ниже пупка. В зеркалах: шейка матки чистая, цианотичная, наружный зев сомкнут. Выделения молочные, умеренные. Per vaginam: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, длиной до 3-х см, плотная, отклонена кзади. Наружный зев закрыт. Предлежащая часть высоко над входом в малый таз, легко отталкивается. Мыс не достижим. Беременность 24-25 недель. Угрожающие преждевременные роды. Крупный плод. Многоводие. ОАА. Сахарный диабет. Ожирение Ш степени. Диагноз основной: Беременность 24-25 недель. Неустойчивое положение плода. Осложнения: Угрожающие преждевременные роды. Крупный плод? Поздний гестоз. Многоводие? Сопутствующий: ОАА. Сахарный диабет? Ожирение III степени. Тактика Врач женской консультации должен направить беременную в специализированный по эндокринной патологии родильный дом для обследования, определения точного диагноза, лечения и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Ошибки в ведении заключаются в том, что врач не выделил данную беременность в группу риска по возникновению сахарного диабета и не проводил дополнительных методов обследования для диагностики данной патологии. Данная беременность относится к 1-й группе риска по возникновению сахарного диабета и осложнений, связанных с ним: - в анамнезе роды крупным плодом (вес 4850 г); - самопроизвольный выкидыш; - отягощенная наследственность; - ожирение. Необходимо было (в I триместре беременности): 1. Определить сахар в крови натощак (норма 3, 3-5, 5 ммоль/л); 2. Определить сахар в суточной моче (в норме сахара в моче нет); З. При норме сахара в крови провести тест толерантности к глюкозе, определить гликозилированный гемоглобин в эндокринологическом отделе нии многопрофильной больницы. Больная поступила в специализированный стационар. Составьте план обследования? План обследования 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови (сахар натощак). 4. Контроль АД и Ps 2 раза в день. 5. Осмотр окулистом, терапевтом, эндокринологом. 6. УЗИ плода, допплерометрия сосудов матки и пуповины. У. Проба Знмйицкого, 8. Проба Нечипоренко (своевременная диагностика пиелонефрита, который является частым спутником сахарного диабета). Лабораторные методы обследования Общий анализ крови: Эр 3, 7х1012/л, Нв 125 г/л, Ht 40%, лейкоциты 6x10 9/л, СОЭ 26 мм/ч. Общий анализ мочи: Удельный вес 1016, лейкоциты - единичные в поле зрения, белок 0, 033%, сахар положительный, кетоновых тел нет, реакция слабо-кислая. Сахар крови натощак: 8, 7 ммоль/л. Проба Зимницкого: гипоизостенурия. Проба Нечипоренко: в 1 мл мочи лейкоциты 1000, эритроциты 200. Дополнительные методы обследования УЗИ матки и плода: беременность одним плодом. По бипариетальному размеру (БПР) 26 недель, по ОЖ 27 недель, по длине бедра 25 недель. Плацента расположена по задней стенке матки, гиперплазирована, кистозно изменена. Толщина 29, 5 мм, Вод повышенное количество. Локальный тонус матки по передней стенке. Двигательная активность плода повышена. Сердцебиение 158 уд/мин. Допплерометрия: маточный и пуповинный кровотоки - снижены. Консультации специалистов Заключение эндокринолога: Сахарный диабет средней степени тяжести, 1 тип. Заключение окулиста: Ангиопатия сетчатки II степени. Степень тяжести гестоза по Савельевой; отеки 2 балла, протеинурия - 1 балл, срок выявления гестоза - 3 балла, фоновые заболевания - 2 балла. Итого: 9 баллов, гестоз средней степени тяжести. Клинический диагноз? План лечения? Диагноз основной: Беременность 24-25 недель. Неустойчивое положение плода. Осложнения: Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность, вторичная, субкомпенсированная. Внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне сахарного диабета. Сопутствующий: Ожирение III степени. Сахарный диабет, I тип, _____________средней степени тяжести. ________ План лечения В основе лечения - необходимость компенсации сахарного диабета. 1. Диетотерапия, стол № 9 по Певзнеру. Диета с содержанием белков до 120 г и ограничением жиров до 50-60 г и углеводов до 200-250 г, с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона - 2000-2500 ккал. Пищу следует принимать 5-6 раз в день. 2. Инсулинотерапия назначается в том случае, если не удается снизить уровень сахара в крови с помощью диеты. Дозы инсулина подбираются врачом-эндокринологом, строго индивидуально из расчета 6-8 ед. инсулина на каждые 2, 7 ммоль/л гликемии выше нормы или 4-8 ед. инсулина на каждый процент глюкозурии, до полной коррекции уровней сахара в крови и моче. Лечение перорапьными противодиабетическими препаратами при беременности противопоказано. 3. Медикаментозная коррекция метаболических нарушений: - ноотропил, эссенциале, актовегин; - витаминотерапия. 4. Препараты, улучшающие маточно-пдацентарный и почечный кровоток. 5. Элениум 10 мг (1 драже) 2 раза в день. Беременной подобраны коррегирующие дозы инсулина - 8 ед. Соблюдается строгое соответствие во времени между приемами инсулина и приемом пищи Беременная находилась в течение 36 дней на стационарном лечении Эффект от лечения положительный (гестоз легкой степени тяжести, хроническая плацентарная недостаточность - компенсированная). Выписывается под наблюдение врача женской консультации и эндокринолога. Рекомендовано: повторная госпитализация в сроке беременности 32 недели для обследования, коррекции лечения, решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Противопоказания к вынашиванию беременности при заболеваниях почек 1. Гломерулонефрит - острый нефрит; - обострение хронического нефрита; - сочетание хронического нефрита с почечной недостаточностью; - сочетание хронического нефрита с гипертензией; - сочетание хронического нефрита с гематурией, нефрозом. Для прерывания беременности используются простагландины. 2. Гидронефроз: - гидронефроз двусторонний; - гидронефроз единственной почки; - сочетание гидронефроза с пиелонефритом, азотемией. 3. Мочекаменная болезнь: - двустороннее поражение; - сочетание мочекаменной болезни с пиелонефритом; - сочетание мочекаменной болезни с почечной недостаточностью Тактика при мочекаменной болезни зависит от срока беременности: I триместр - урологическая операция после abrasio cavi uteri; II триместр - операция по показаниям, беременность не прерывать, III триместр - родоразрешение, затем операция по поводу мочекаменной болезни

# Первобеременная, первородящая 24лет, поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью, которая началась 05 ч назад. Размеры таза – 25-28-32-20 см. Предполагаемая масса плода – 4000, 0 г. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиения плода ясное, ритмичное, 142 ударов/мин, слева ниже пупка. Признак «Вастена» вровень.

Размеры Цангемейстера– 19 и 19 см.

Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы железы - без особенностей.

В зеркалах : слизистая влагалища: чистая. Шейка матки чистая. Выделения – слизистые, умеренные.
Per vaginum: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодного пузыря нет.

Слева и спереди определяется угол большого родничка, справа и сзади – переносица и корень носа, в центре – лоб. Лобный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.

Доношенная Беременность. Лобное предлежание. Клинически узкий таз.

12 Следующая ⇒