Заявление. о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Приложение 1

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

____________________________________________________________________

1. Статус_____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________________

3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал *___________________________________________________________

4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан *

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность__________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства_____________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, ________________________________________________________________________________

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи ___________________________________________________________________

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства), контактный телефон)

7. Сведения о месте фактического проживания ____________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, ________________________________________________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры), контактный телефон)

8. Сведения о представителе (о доверенном лице) _________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, контактный телефон)

__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________

* При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.

9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере __________рублей ____коп.

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

средства перечислять:

Реквизиты кредитной организации:
Наименование учреждения Банка
Банковский Идентификационный Код (БИК)
ИНН
КПП
Корреспондентский счет
Реквизиты получателя:
Фамилия, имя, отчество получателя
Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата (представителя)
Назначение платежа	Единовременная выплата

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________________________________________________________;

(указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________.

(указать - не принималось (принималось)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________

(подпись заявителя)

________________________ ______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1-11 заявления,

соответствуют предъявленным документам ____________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________

зарегистрированы _____________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

________________ _______________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

(линия отреза)

12 Следующая ⇒