Направление в вирусологическую лабораторию

Направление в вирусологическую лабораторию

Идентификационный № пробы _______лабораторный № пробы____________

Дозорный центр:

Поликлиника: Взрослая ¨ Детская ¨ Смешанная ¨

Больница инфекционная: взрослая ¨ детская ¨

Соматическая больница: взрослая ¨ детская ¨

Тип пациента: ¨ ГПЗ ¨ ТОРИ

Дата рождения: ___/ ___/ __г. возраст ___ Пол: ¨ Муж ¨ Жен

Адрес пациента: Область: ............ ……............... Город: ..... …………………. улица................................................... район......................................

Дата/времясбора образцов: __ __/__ __/ 20__ __час___мин

Дата/времяотправки образца в лабораторию: __ __/__ __/ 20__ __час___мин

Дата и времяполучения образца в лаборатории__ __/__ __/20__ _час__мин

Состояние образца: Адекватное¨ Неадекватное ¨

Дата исследований: __ __/ __ __/ 20__г.

Метод исследования	Дата проведения	Результат
Полимеразно-цепная реакция	__ __/ __ __/20__	¨ отрицательный ¨ грипп А ¨ грипп В
Вирусологический метод	__ __/ __ __/20__	¨ отрицательный ¨ грипп А ¨ грипп В

Результаты субтипирования Гриппа A, в том числе:

¨ A/H1-сезонный, ¨ A/H3-сезонный

¨ A/H1N1-пандемический, ¨ A подтип не определяется, ¨ A/H5

Ф. И. О ответственного врача _________________Подпись врача___________

Дата __ __/ __ __/20__г.