АНКЕТА советника Молодежной думы при Законодательном Собрании

АНКЕТА советника Молодежной думы при Законодательном Собрании

Владимирской области

		Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Число, месяц, год рождения
3. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
4. Образование. Ученая степень, ученое звание (при наличии)
5. Место работы в настоящее время, должность
6. Награды и знаки отличия
7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, e-mail (либо иной вид связи)
8. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных организаций, молодежных объединений, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

“

”

г. Подпись

Согласовано:

Председатель Молодежной думы

при Законодательном Собрании

Владимирской области М. В. Быстров

Согласие

на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Законодательному Собранию Владимирской области, расположенному по адресу: город Владимир, Октябрьский проспект, дом 21, на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со следующими сведениями:

- фамилия имя отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации, фактического проживания;

- данные об образовательной организации или месте работы;

- контактные телефоны, e-mail

для рассмотрения вопроса о включении меня в состав советников Молодежной думы при Законодательном Собрании Владимирской области.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________________ ______________________

подпись расшифровка подписи

_____________________

дата