B. Бессимптомный

ЖДАНОВА В. А. 11 гр. Гломерулонефриты острый и хронический. (Glomerulonephritisacutaetchronica)

Вопросов -9 д. з.

1)расписать уровень 2 оценки силы рекомендаций со стороны пациентов, со стороны врача, дальнейших направлений исследований в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO;

Уровень 2(эксперты «полагают»)

ü Со стороны пациентов: Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь.

ü Со стороны врачей: Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента.

ü Со стороны дальнейших направлений исследований: Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта.

2)Дать определение БПГН;

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 мес. ), морфологически - наличием в более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний

3)Полулуния при БПГН являются результатом повреждения клубочков воздействием анти-БМК-антител, АНЦА, иммунных комплексов и проникновением плазменных белков в пространство капсулы Шумлянского-Боумена.

4)Классификационная характеристика типов БПГН в виде таблицы из 4 колонок с заглавиями: тип БПГН, характеристика,, клинические варианты, частота;

Тип БПГН	Характеристика	Клинические варианты	Частота
I	Опосредованный АТ к БМК: линейные отложения IgG при иммунологическом исследовании ткани почек	Синдром Гудспачера Изолированное поражение почек, ассоциированное с АТ к БМК	5-7%
II	Иммунокомплексный: Гранулярные отложения иммуноглобулина в клубочках почки	Постинфекционный Постстрептококковый При висцеральных абсцессах Люпус-нефрит Геморрагический васкулитIgA-нефропатия Смешанная криоглобулинемияМембранопролиферативный ГН	30-40%
III	АНЦА-ассоциированный: Малоиммунный с отсутствием иммунных отложений при иммунологическом иследовании	ГПА МПА ЭГПА	50%
IV	Сочетание I и III типов	-	-
V	АНЦА-негативный васкулит почек: С отсутствием иммунных отложений	Идиопатический	5-10%

5)принципы лечения БПГН: сроки. содержание лечения;

Необходимо — по возможности — экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-антител и АНЦА; биопсия почки необходима для своевременной постановки диагноза (выявления ЭКГН и типа свечения антител — линейного, гранулярного, «малоиммунного»), оценки прогноза и выбора тактики терапии.

Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать и сразу же после установления клинического диагноза БПГН (остронефритического синдрома в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин ОПН). (1В)

Лечение БПГН следует начинать еще до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологического) с пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней. (1A)

Всем пациентам с анти-БМК ГН (за исключением диализзависимых на момент установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессиюциклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом. (1B)

При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1мг/кг/сут и циклофосфамид в дозе 2 – 3 мг/кг/сут. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть объема удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект

достигают после проведения 10 – 14 сеансов плазмафереза. Такой режим терапии позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причем снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза.

При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1 – 2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.

В случае развития обострений синдрома Гудпасчера применяют тот же терапевтический режим, что и в дебюте болезни.

Проведение поддерживающей иммуносупрессивной терапии при анти-БМК ГН не целесообразно. (1D)

6)Какая тактика с позиций доказательной медицины (указать уровень и силу рекомендаций) в отношении поддерживающей терапии установлена для пациентов достигших полной ремисии;

Рекомендация 1: Пациентам, достигшим ремиссии, следует проводить поддерживающую терапию в менее агрессивных режимах. (1B)

Рекомендация 2.: Пациентам, у которых сохраняется полная ремиссия, поддерживающую терапию следует проводить не менее 18 месяцев. (2D)

Рекомендация 3: Пациентам, остающимся диализ-зависимыми и не имеющим внепочечных проявлений заболевания, поддерживающую терапию проводить не следует. (1C)

Рекомендация 4.: Режим поддерживающей терапии определяет основное заболевание, в рамках которого развился БПГН (1B).

Рекомендация 5.: Для лечения АГ необходимо применять антигипертензивные препараты различных групп в разных комбинациях с обязательным использованием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целями.

Рекомендация 6.: Пациентам с протеинурией более 500мг/с (белок/креатинин мочи > 50 мг/моль) назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II строго обязательно.

У пациентов с полной ремиссией в течение 3 мес. индукционного лечения можно отменить преднизон (преднизолон) через 5 мес. В других случаях применяется преднизон (преднизолон) в течение > 12 мес. У пациентов с вовлечением в процесс болезни верхних дыхательных путей в качестве поддерживающей терапии дополнительно используют котримоксазол (960 мг/сут. ). У больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, без экстраренальных симптомов заболевания и без ремиссии после 3-х мес. полного курса индукционного лечения, поддерживающую терапию не применяют.

В период ремиссии за исключением медицинского обследования, периодически оценивают функцию почек (анализ мочи, СКФ) и иммунных показателей, связанных с болезнью (АНЦА).

7)Какой патогенез развития иммунноА глобулиновой нефропатии?

Причина неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что может существовать несколько механизмов, в том числе:

ü Увеличение продукции IgA1

ü Гликозилирование дефектного IgA1 создает повышенное связывание с мезангиальными клетками

ü Уменьшение клиренса IgA

ü Нарушения иммунной системы слизистой оболочки

ü Избыточная выработка цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиальных клеток

Пусковым моментом патогенеза заболевания являются вовлечение различных антигенов, нарушение иммунного ответа, как системного, так и со слизистых оболочек, возможно, модулированное множественными генетическими влияниями, формирование иммунных комплексов.

Появляется все больше данных о том, что ведущую роль в патогенезе IgA нефропатии могут играть структурные аномалии молекулы IgA.

Механизм развития IgA-нефропатии – иммунокомплексный. Ведущую роль играют изменения структуры молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации и, как следствие, нарушение взаимодействия с белками матрикса, рецепторами к IgA на мезангиальных и других клетках, с компонентами системы комплемента. Это приводит к депонированию полимерного IgAl в мезангии, активации синтеза клетками почек различных цитокинов и факторов роста с развитием характерных морфологических изменений.

Предрасположенность к IgA-нефропатии может быть обусловлена носительством определенных локусов системы HLA, в частности, для семейных форм идентифицированы локусы 6q22–23 (IGAN1), 4q26–31 (IGAN2) и 17q12–22 (IGAN3). Уточняется роль других возможных генов-кандидатов.

Провоцирующими факторами являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острые инфекционные или вирусные гастроэнтериты, другие инфекции, вакцинация, УФоблучение.

8)Различают несколько (каких)? клинических вариантов течения иммунноА глобулиновой нефропатии;

A. Классический с повторными эпизодами макрогематурии (синфарингитная гематурия):

- чаще развивается у молодых лиц;

- характерно острое начало с эпизода макрогематурии, возникает на фоне инфекционного заболевания (обычно респираторной, реже мочевой, кишечной инфекции и т. д. ) одновременно или в первые 2-3 дня болезни и сохраняется от нескольких часов до нескольких дней;

- выявляется моча бурого цвета;

- могут отмечаться боли в поясничной области;

- наличие сгустков крови в моче не характерно;

- при микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживают дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры;

- выявляется протеинурия (ПУ);

- возможно нарушение функции почек, как правило, обратимое;

B. Бессимптомный

- чаще развивается у лиц после 40 лет;

- при обследовании выявляют персистирующую микрогематурию в сочетании с ПУ и/или АГ.

C. Атипичные формы протекают с клинической картиной, в большей степени сходной с другими вариантами гломерулярного повреждения – болезнь минимальных изменений с IgA-депозитами в мезангии; острое повреждение почек (ОПП), ассоциированное с эпизодами макрогематурии; быстропрогрессирующий ГН с полулуниями и депозитами IgA в мезангии.

9)При протеинурии нефротического уровня или персистированиипротеринурии более 1 грсут при адексатном контроле АЛ и СКФ> 50 мл /мин/1. 73м2 какая тактика показана?

Тактика: Для лечения используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при протеинурии от 0, 5 до 1 г/сут.

Рекомендуется длительное лечение иАПФ или БРА при ПУ более 1 г/сут, с повышением дозы препаратов в зависимости от АД.

Пациентам с персистирующей ПУ> 1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение иАПФ/БРА, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин/1, 73 м 2, предлагается проведение 6-месячного курса монотерапии кортикостероидами.

При отсутствии ответа на монотерапию кортикостероидами (ГКС) тактика дальнейшей иммуносупрессивной терапии не определена, соответствующие рандомизированные клинические исследования не проводились.