Закрытое Акционерное Общество «Камский завод металлоконструкций «ТЭМПО»

Закрытое Акционерное Общество «Камский завод металлоконструкций «ТЭМПО»

(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

РФ, РТ, Тукаевский район, д. Старое Клянчино, ул. Ленина 27

(адрес)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный медицинский осмотр (обследование) №___________

Направляется в

ГАУЗ «Городская поликлиника №3»

Адрес: проспект Московский, д. 155

ИНН/КПП1650055496/165001001

(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф. И. О. Рафиков Эрнест Идрисович

2. Дата рождения 03. 10. 1976 г

. (число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок_ЦМК№2________________________________

5. Професс__Слесарь МСР ______________________________

3. 4. 1., 3. 5., 4. 1.

6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

6. 1. Химические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)

6. 2. Физические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6. 3. Биологические факторы _______________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6. 4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ____________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

Начальник ООТ, ТБиЭ		Газимов Ф. Х.

ГАУЗ «Городская поликлиника №3»

Адрес: проспект Московский, д. 155

ИНН/КПП1650055496/165001001

Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [†]

1.
Ф. И. О. _________________________________________________________________

2. Организация (предприятие)_______________________________________________________

3. Цех, участок ___________________________________________________________________

4. Профессия (должность) (в настоящее время) ________________________________________

5. Вредный производственный фактор или вид работы**______________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

6. Согласно результатам проведенного предварительного/периодического медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (нужное подчеркнуть)

7. Противопоказаны вредные факторы и/или виды работ _________________________________________________________________________________

[*] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

Председатель врачебной комиссии ____________________________ /__________________________/

                                                                             (подпись)                          (Ф. И. О. )

М. П.                                                                                                                   «_____»________________20_____г.

_______________________(________________________)                          «_____»_______________20_____г.

(подпись работника)                       (Ф. И. О. )

* Передается работодателю и приобщается к личному делу работника.

** Перечислить в соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.