Экономист Губкина Губкина В.Л.

ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ

на смену " 19 " октября 2020 г.

Серия В-I N 12

Индивидуальный предприниматель ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Быстров Сергей Иванович │ Коды │

150000, г. Ярославль, ул. Чайковского, ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

д. 24, кв. 45, Форма по ОКУД │ 0345001 │

телефон (4852)12-34-56, ОГРИП: 112778519523033 ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

------------------------------------------- по ОКПО │ 10101010 │

(наименование, адрес, телефон, ОГРН) └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

______________________________________________________________________

МАЗДА 3 MAZDA 3 ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Марка автомобиля ----------------------------------- │ │

а29ах77rus ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

Государственный номерной знак ------ Парковочный номер │ 5б │

Смирнов Николай Сергеевич ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

Водитель --------------------------- Табельный номер │ 051 │

(Ф. И. О. ) └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

89 01 000098B

Удостоверение N --------------------------- Категория ----------

стандартная, ~~ограниченная~~

Лицензионная карточка ---------------------------

(ненужное зачеркнуть)

111222333XXX9999999

Регистрационный N ---------------------- Серия --------- N -------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Отметка о предрейсовом медосмотре│ ПРОЙДЕН │

├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ Врач-терапевт ЖУЧКОВА │ Жучкова С. Н. │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

19. 10. 2020 7: 40

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Отметка о предрейсовом техническом│ ПРОЙДЕН │

│ состоянии транспортного средства │ │

├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ Контролер ТСА ДЖИГУН │ Джигун П. С. │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

19. 10. 2020 8: 20

│ Автомобиль технически исправен

Задание водителю │ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Показание спидометра, км │ 82140 │

Администрации │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

В распоряжение --------------------------│ Выезд разрешаю

(наименование) │ Спутников Спутников Т. Б.

│ механик --------- ---------------

│ (подпись) (расшифровка)

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │

ООО " Видное" │ │ │ Автомобиль в технически

----------------------- └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ │ исправном состоянии принял

(организация) │ Смирнов Смирнов Н. С.

г. Александров, │ водитель ------- ----------------

Адрес подачи ----------------------------│ (подпись) (расшифровка)

ул. Озерная, д. 78 │

-----------------------------------------│ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ │ марка │ код │

_________________________________________│ Горючее ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ │ АИ95 │ │

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Время выезда с парковки, ч. мин. │ 08: 45 │ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ │ Движение горючего

│ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Кречетов Кречетов Ю. Б. │ │ количество, │

Диспетчер-нарядчик ------- --------------│ │ л. │

(подпись, расшифровка) ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ Выдано: │ 40 │

│ по заправочному ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ 87 │ │

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ листу N -------------│ │

Время возвращения ч. мин. │ 18: 15 │ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

└ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ │ Остаток: при выезде │ 60 │

Кречетов Кречетов Ю. Б. │ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

Диспетчер-нарядчик ------- --------------│ при возвращении │ 11 │

(подпись, расшифровка) │ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ Расход: по норме │ 55 │

_________________________________________│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ фактический │ 49 │

Опоздания, ожидания, простои в пути, │ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

заезды на парковку и прочие отметки _____│ Экономия │ 6 │

простой в пути 2 ч 33 мин. на │ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

-----------------------------------------│ Перерасход │ 0 │

путепроводе " Узком" │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

-----------------------------------------│ Автомобиль принял. Показание

│ спидометра при возвращении на пар-

_________________________________________│ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ ковку, км │ 82560 │

_________________________________________│ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

│

Автомобиль сдал │ Спутников Спутников Т. Б.

водитель Смирнов Смирнов Н. С. │ Механик --------- --------------

-------- ----------------- │ (подпись, расшифровка)

(подпись, расшифровка) │

Оборотная сторона формы

Номер по порядку	Код заказчика	Место		Время				Пройдено, км	Подпись лица, пользовавшегося автомобилем
		отправления	назначения	выезда		возвращения
		отправления	назначения	ч	мин.	ч	мин.
		г. Ярославль, ул. Чайковского, д. 4	г. Ярославль, ул. Волжская, д. 15						Замглавы администрации Туз А. А.
		г. Ярославль, ул. Волжская, д. 15	г. Александров, ул. Озерная, д. 78						Замглавы администрации Туз А. А.
		г. Александров, ул. Озерная, д. 78	г. Ярославль, ул. Чайковского, д. 4						Замглавы администрации Туз А. А.

Результат работы автомобиля за смену Расчет заработной платы

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

всего в наряде, ч │ 7, 5 │ за километраж, руб. коп. │ 2 200 │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

пройдено, км │ 420 │ за часы, руб. коп. │ 2 300 │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

______________________________________

Итого, руб. коп. ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ 4 500 │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Экономист Губкина Губкина В. Л.

Расчет произвел --------- -------- -------------------

должность подпись расшифровка подписи