слушателя программы довузовской подготовки (дополнительная общеобразовательная программа)

АНКЕТА

слушателя программы довузовской подготовки (дополнительная общеобразовательная программа)

_______________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения МГУ)

Информация о СЛУШАТЕЛЕ и программе довузовской подготовки

Фамилия
Имя
Отчество
Возраст (полных лет)
Название образовательного учреждения
Класс обучения
Контактная информация
Образовательная программа (предметы для освоения)	(заполняется подразделением)
Номер и дата договора на обучение	(заполняется подразделением)
Информация о ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ слушателя (ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ОБУЧАЮЩИХСЯ младше 18 лет)
Фамилия
Имя
Отчество
Контактная информация

Я, ______________________________________________________________________________,

ФИО слушателя или законного представителя – для несовершеннолетних слушателей

заполняя и подписывая эту анкету, даю согласие на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________________,

ФИО слушателя

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, в порядке, установленном Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

_____________________________ _____________________________ Дата Подпись слушателя

_____________________________

Подпись законного представителя –
для несовершеннолетних слушателей