Столбцы 3 и 4 заполняются по желанию субъекта персональных данных.

Категории и перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц	Условия и запреты и их перечень*	Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором** (заполняется при наличии условий)

1. Персональные данные
фамилия, имя, отчество	¨ да ¨ нет	¨ нет ¨ да, с _________________
место учебы (наименование образовательной организации, структурного подразделения оператора, кружка, секции, курсов)	¨ да ¨ нет	¨ нет ¨ да, с _________________
сведения о награждениях, поощрениях и присвоении званий	¨ да ¨ нет	¨ нет ¨ да, с _________________
сведения об участии в международных, всероссийских, ведомственных, региональных или университетских олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, состязаниях (с указанием названия олимпиады или иного мероприятия, предмета (дисциплины) либо вида спорта), смотрах, выставках и результатах их участия, сведения об участии в конференциях и их результатах	¨ да ¨ нет	¨ нет ¨ да, с _________________
2. Биометрические персональные данные
фотография	¨ да ¨ нет	¨ нет ¨ да, с _________________
видеоматериалы	¨ да ¨ нет	¨ нет ¨ да, с _________________

* Условия и запреты, установленные ч. 9 ст. 10. 1 Федерального закона от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»: 1 - запрет на передачу (кроме предоставления доступа) персональных данных оператором неограниченному кругу лиц; 2 - запрет на обработку персональных данных неограниченным кругом лиц; условия обработки: 3 - сбор, 4 - запись, 5 - систематизация, 6 - накопление, 7 - хранение, 8 - уточнение (обновление, изменение), 9 - извлечение, 10 - использование, 11 - передача (распространение, предоставление), 12 - обезличивание, 13 - блокирование (при выборе опции «Да, с » указать соответствующую цифры).

** Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором: 1 - только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников; 2 - с использованием информационно-телекоммуникационных сетей; 3 - без передачи по сети.

Настоящее согласие действует с момента его подписания и до истечения срока хранения личного дела либо до получения требования о прекращении передачи (распространения, предоставления, доступа) вышеуказанных персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

_____________________________ _______________________ ____________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

⇐ Предыдущая 12