АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ-ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА[1] ЗАЕМЩИКА

Приложение № 8 к Правилам предоставления микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства

АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ-ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА[1] ЗАЕМЩИКА

НаименованиеЗАЕМЩИКА – ______________________________________________

СВЕДЕНИЯ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ – ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

Наименование юридического лица

полное наименование на русском языке

сокращенное наименование на русском языке

(указывается при наличии)

фирменное наименование для коммерческих организаций на русском языке (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии)

наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии)

Организационно-правовая форма

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

Код иностранной организации (КИО), присвоенный до 24. 12. 2010

Код причины постановки на учет (КПП)

Сведения о государственной регистрации

дата регистрации

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

место государственной регистрации (местонахождение)

Коды в соответствии с Общероссийским классификатором

объектов административно-территориального деления (ОКАТО) (при наличии)

предприятий и организаций (ОКПО) (при наличии)

предприятий и организаций (ОКВЭД):

основной (указать)

дополнительные (указать)

Адреса

Адрес местонахождения

Фактический адрес осуществления деятельности

Почтовый адрес

Адрес электронной почты.

Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию

(сведения в нижеуказанном объеме формируются по каждой лицензии)

вид

номер

дата выдачи

кем выдана

срок действия

перечень видов лицензируемой деятельности

Контактная информация

Номера контактных телефонов и факсов (при наличии)

Иная контактная информация (при наличии)

Структура и персональный состав органов управления юридического лица[2]

☐ Тип органа управления коллегиальный

Наименование органа управления

☐ Общее собрание акционеров

☐ Общее собрание участников

☐ Совет директоров

☐ Наблюдательный совет

☐ Дирекция

☐ Правление

☐ Иное (указать)

☐ Тип органа управления единоличный

☐ Генеральный директор

☐ Директор

☐ Иное (указать)

В случае, если в состав коллегиального органа управления включены физические лица и индивидуальные предприниматели заполняется таблица:

Наименование органа управления	Ф. И. О.	Дата и место рождения	Доля владения в %

В случае, если в состав коллегиального органа управления включены юридические лица заполняется таблица:

Наименование органа управления	Наименование юридического лица, организационно-правовая форма	ИНН	Адрес регистрации с указанием страны	Доля владения в %

Основания признания лица Выгодоприобретателем

Основания признания лица Выгодоприобретателем[3]

Договор поручения (указать реквизиты договора)

Договор комиссии (указать реквизиты договора)

Договор доверительного управления (указать реквизиты договора)

Иное (указать)

СВЕДЕНИЯ О ЕДИНОЛИЧНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ ОРГАНЕ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ ЗАЕМЩИКА

Должность единоличного исполнительного органа

Фамилия, имя, а также отчество (при наличии последнего)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство (подданство)

ИНН (при наличии)

СНИЛС (при наличии)

Адрес места жительства (регистрации)или места пребывания

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Наименование документа

Серия (при наличии)

Номер

Дата выдачи

Наименование органа, выдавшего документ

Код подразделения (при наличии)

Данные миграционной карты[4]

Номер карты

Дата начала срока пребывания

Дата окончания срока пребывания

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ[5]

Серия (если имеется) и номер

Дата начала срока действия права

Дата окончания срока действия права

ИНН (при наличии)

СНИЛС (при наличии)

Адрес регистрации

Указывается адрес регистрации: ____

постоянная регистрация

временная регистрация

Адрес фактического проживания

Почтовый адрес

Адрес электронной почты

Номера контактных телефонов и факсов (при наличии)

Иная контактная информация (при наличии)

Дополнительные сведения

Место работы

Занимаемая должность

Сведения, подтверждающие наличие у лица полномочий единоличного исполнительного органа Выгодоприобретателя Заемщика

(заполняется отдельно по каждому документу (доверенность, протокол/решение, трудовой договор и проч. ):

Наименование документа, на котором основаны полномочия представителя Заемщика

Дата выдачи

Срок действия

Номер

Сведения о статусе единоличного исполнительного органа Выгодоприобретателя Заемщика как публичного должностного лица/отношениях с указанными лицами: ИПДЛ - иностранное публичное должностное лицо; ДЛПМО[6] - должностное лицо публичной международной организации; РПДЛ[7] - российское публичное должностное лицо

Является ли единоличный исполнительный орган Выгодоприобретателя Заемщика:

ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

супругом/супругой ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

отцом/матерью ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

сыном/дочерью ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

дедушкой/бабушкой ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

внуком/внучкой ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

полнородным братом/сестрой ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

неполнородным братом/сестрой ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ (имеет общих отца или мать)

☐ да ☐ нет

усыновителем/ усыновлённым ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

☐ да ☐ нет

При ответе «ДА» заполнить следующие сведения:

Статус публичного должностного лица (далее – ПДЛ)

☐ ИПДЛ☐ ДЛПМО☐ РПДЛ

Степень родства/статус

Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) ПДЛ

Дата рождения ПДЛ

Место рождения ПДЛ

Гражданство ПДЛ

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания ПДЛ

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ПДЛ

Контактная информация (телефон, адрес электронной почты) ПДЛ

Занимаемая должность, место работы, адрес работодателя ПДЛ

Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества ПДЛ

НАСТОЯЩИМ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ ПРЕДОСТАВЛЯЕТ СОГЛАСИЕ/УДОСТОВЕРЯЕТ отметить знаком «V»:

предоставляет согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд) на полную проверку достоверности сведений, предоставленныхВыгодоприобретателем (документарно, устно) удостоверяет, что уведомлен о том, что Фонд в соответствии с Федеральным законом от 02. 07. 2010г. № 151-ФЗ «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», как микрофинансовая организация, включен в государственный реестр микрофинансовых организаций. удостоверяет, что уведомлен о том, что Фонд в соответствии с Федеральным законом от 30. 12. 2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» предоставляет в Национальное бюро кредитных историйинформацию для формирования кредитной истории о заемщиках/поручителях Фонда удостоверяет, что предоставленные в Фонд сведения в отношении Выгодоприобретателя, согласно настоящей Анкете, являются полными и достоверными

		«___» ________ 20 __года
(должность, подпись уполномоченного представителя Заемщика)	(расшифровка подписи)
М. П.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЕДИНОЛИЧНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ-ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

ФИО (полностью)
Дата рождения
Место рождения
Наименование основного документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Дата выдачи документа
Кем выдан документ
Код подразделения (при наличии)
ИНН
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Номер контактного телефона
Наименование, дата и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия (только для руководителя / представителя)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие

Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), адрес (место нахождения): г. Омск, проспект Комарова, д. 21, корп. 1, каб. 103 (далее – Фонд)

на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилии, имени, отчества; даты и места рождения; номера основного документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; сведений об адресе регистрации; места фактического проживания; идентификационного номера налогоплательщика; номера страхового свидетельства государственного/обязательного пенсионного страхования; семейного положения и количестве детей; сведений о полученном образовании; сведений о форме занятости и среднем размере месячного дохода и расхода; дате получения предыдущей и следующей зарплаты; номере контактных телефонов; адресе электронной почты; сведений о наименовании работодателя, адресе места работы и должности; трудовом стаже и графике работы, предоставляемые мной Фонду в процессе заполнения заявки на предоставление микрозайма – ___________________________________(указать сведения о Заемщике, подавшем заявку на получение микрозайма Фонда: наименование, организационно-правовую форму, ОГРН), (далее – Заемщик).

Обработка персональных данных Фондом предполагает любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Мое согласие распространяется на обработку моих персональных данных Фондом в следующих целях:

- рассмотрение Фондом заявки на предоставление микрозайма Заемщику;

- заключение и исполнение договора поручительства, заключенного между Фондом и ___________________________________________________(указать сведения о поручителе - юридическом лице: наименование, организационно-правовую форму, ОГРН) в обеспечение исполнение обязательств по договору микрозайма, заключенного между Фондом и Заемщиком по результатам рассмотрения заявки на предоставление микрозайма;

- предоставление Фондом информации по (не)выданным микрозаймам по запросам Министерства экономики Омской области, Корпорации МСП, Центрального Банка Российской Федерации;

- передачи данных в бюро кредитных историй для получения сведений о моей кредитной истории;

- формирование отчетности по деятельности Фонда и размещение информации об индивидуальном предпринимателе в открытом доступе в сети Интернет на сайте Фонда.

Настоящее Согласие действует в течение 5 (Пяти) лет с даты его предоставления.

Настоящее Согласие может быть отозвано мной путем подачи в Фонд соответствующего письменного заявления. Заявление об отзыве настоящего Согласия может быть подано только мной лично, для чего мне следует явиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность, и подать сотруднику Фонда соответствующее заявление, либо направить заявление на отзыв Согласия по адресу (месту нахождения) Фонда, при этом в таком заявлении должны быть указаны данные основного документа, удостоверяющего личность, а моя подпись заверена нотариально.

Между мной и Фондом достигнуто соглашение о том, что в случае отзыва мною настоящего Согласия Фонд вправе продолжать обрабатывать мои персональные данные в целях исполнения Фондом требований законодательства.

В случае предоставления мною Фонду персональных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их персональных данных Фонду и обработку этих персональных данных Фондом.


(подпись)		(Фамилия, Имя, Отчество)

Дата предоставления согласия «___» ____________ 20 __ года

_________________________

[1]Выгодоприобретатель –лицо, к выгоде которого действует Заемщик, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении Операций с денежными средствами и иным имуществом;

[2] За исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица. Сведения могут быть представлены в виде документов с указанием в анкете реквизитов.

[3]Например, договор поручения, договор комиссии, агентский договор, договор доверительного управления.

[4] Данные миграционной карты - для иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством РФ;

[5]Сведения устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ;

[6]ДЛПМО - должностное лицо публичной международной организации, которому доверены или были доверены ею важные функции;

[7] РПДЛ - лицо, занимающее государственные должности РФ, должности членов совета директоров ЦБ РФ, должности на федеральной государственной службе, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных на основании федеральных законов.