ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги

Руководителю территориального управления

________________________________________

от _____________________________________

________________________________________

(Ф. И. О. и статус лица, имеющего право

на получение пособия)

________________________________________

(мать, отец или другое лицо, их

заменяющее, законный представитель

(доверенное лицо))

паспорт: серия _________ номер _________

кем выдан ______________________________

________________________________________

дата выдачи ____________________________

________________________________________

зарегистрированного по адресу: _________

________________________________________

(место жительства (место пребывания),

почтовый индекс, наименование региона,

района, города, улицы, номер дома)

проживающей(его) по адресу: ____________

________________________________________

(фактическое место жительства, почтовый

индекс, наименование региона,

района, города, улицы, номер дома)

т. _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить мне _______________________________________________

^{(Ф. И. О. )}

__________________________________________________________________

^{(пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности)}

Прошу перечислить пособие на счет __________________________________

^{(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие)}

БИК (банковский идентификационный код) ____________________________

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________

КПП (код причины постановки на учет) ________________________________

№ счета ___________________________________________________________

^{(присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по}

__________________________________________________________________

^{месту нахождения организации, номер счета)}

__________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ ______________________________

^{(подпись) (расшифровка подписи)}

Заявитель:

Дата _________________________

Подпись ______________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. _____________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)