(Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Возможности высокопольной МРТ в нейровизуализации ОНМК», 2013г; «РКТ или МРТ» 2011г;

ОНМК в МРТ: мода проходит – вопросы остаются...

По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

«В. Г. Корниенко, И. Н. Пронин «Диагностическая нейрорадиология» М., 2003г»

(Литература: «Сосудистые заболевания головного мозга», МРТ-Эксперт 2013г)

Итак, вопросы действительно остаются, друзья и коллеги! Особенно невропатологи, и особенно те, кто привык ими задаваться, а не пролистывать литературу «по диагонали» – лишь бы вписаться в тему и все западные стандарты диагностики в нашей стране. Как я отметил ранее, только единственный автор основной методички «МРТ-Эксперта» по ОНМК, как бы нехотя и сквозь зубы признал, что, оказывается, МСКТ и здесь является лидером в ранней диагностике инсультов – а именно КТ-перфузионное исследование! Да ещё со ссылкой на таких корифеев лучевой диагностики, спорить с которыми было бы просто бесполезно. Интересно, а многие ли вообще знали об этом? Притом что известно это было ещё с 2003 года, когда вышла монография Корниенко и Пронина. Когда о широком распространении МРТ в нашей стране и речи не было, ибо МИБС в этом году ещё только был основан в славном городе на Неве. А до отпочкования от него «МРТ-Эксперта» в Воронеже и становления их заклятыми друзьями на ниве МРТ-бизнеса оставалось ещё долгих 4 года.

Цитата: «Золотой стандарт диагностики ишемического инсульта:

КТ – КТ + КТ ангиография + КТ перфузия

МРТ – стандартное МРТ на высокопольном томографе /DWI, Flair, T2/»

И далее: «Наиболее информативным методом ранней визуализации нарушений кровообращения головного мозга является КТ-перфузионное исследование»

Основой метода является оценка прохождения болюса контрастного вещества по микроциркуляторному руслу и построение на основе полученных данных цветовых карт, оценивающих локальный объем кровотока (rCBV) и локальный мозговой кровоток (rCBF) Является методом выбора прижизненной малоинвазивной оценки мозгового кровотока всех отделов головного мозга» - см. скрин №01.

Имеется возможность вычисления количественных показателей мозговой перфузии, что может оказать важную роль в выборе адекватной терапии и контроле динамики процесса... » (В. Г. Корниенко, И. Н. Пронин «Диагностическая нейрорадиология» М., 2003г)

Однако: где кончается теория – начинается практика. Напомню классику жанра, о которой уже писал не так давно, а именно – по поводу нарушений мозгового кровообращения. И поскольку МРТ-шники никак не готовы мириться со своей второй ролью в столь важном деле, то была создана своя классификация (естественно, под западные стандарты). Естественно, со своими представлениями о том, какой должна быть МР-картинка инсульта на каждой стадии патологического процесса.

Напомню МРТ-шную классику жанра и, соответственно, фазы развития ишемического инсульта:

Острейшая – до 6 часов
Острая – до 3-х суток
Подострая – от 3-х до 7 суток
Хроническая - 14 суток и далее.

Острейшая стадия (до 6 часов):

Цитата – см. скрин №02 – 09: «Отсутствие изменений на Т2, Т1 и FLAIR – ВИ.

Через 2-3 часа от начала ишемии изменения может визуализировать программа DWI (диффузионно-взвешенные изображения) – революция в ранней диагностике инсульта... »

То есть понятно: революция – революцией, но при полном отсутствии изменений на основных режимах никакая обычная МРТ увидеть эту стадию не в состоянии, а особенно на старых аппаратах, где DWI работать просто не будет. Поэтому смотрим одну из самых частых картинок в их учебной литературе – см. скрины №04--05 – где показана работа программы DWI – Insult на аппарате мощностью 1, 5 Тесла, с острейшей стадией инсульта в области островка правой височной доли. (N. B. Как водится у «экспертов», заодно читаем на скринах и все данные пациента, сразу под логотипом фирмы: Ершов Ю. М., 27. 05. 1937г, проходил исследование 11. 12. 2010 г, под номером №32978 и т. д. То есть, как я уже говорил ранее, над сохранением врачебной тайны и прочими тонкостями никто там заморачиваться не привык – включая самих доцентов с кандидатами, кто пишет эту литературу. Это к слову, насчёт «добровольного согласия на обработку персональных данных», которую все вынуждены подписывать перед любым серьёзным исследованием. Теперь вы понимаете, как к этой мишуре относятся даже в таких типа (! ) серьёзных организациях, с их прозападными ценностями). А этот пациент, как я вижу, фигурирует во всех пособиях, доказывая своим революционным примером успешную работу сканеров с DWI.

Несложно заметить, что как-то не вписывается сюда и «Эволюция внутримозговой гематомы по данным КТ и МРТ» – см. скрин №10 – причём тех же авторов и из тех же пособий: острая – ранняя подострая – поздняя подострая стадия более-менее совпадают с упомянутой классификацией ишемических процессов. Зато сверхострая (она же острейшая? ) стадия там длится 4—12 часов, а хроническая начинается с 1 месяца, а не со 2-ой недели. Надо практически понимать, что особого клинического значения эта чисто биохимическая стадийность гематом не имеет, даже в соответствии со всеми трансформациями гемоглобина. Просто, если МРТ способна увидеть в этих трансформациях большее количество своих «интенсивностей», то грешно было бы не создать из этого какую-то новую классификацию, правда? Надо понимать, это лишь отражение многолетних мечтаний отцов МРТ-шников о том, что скоро они смогут диагностировать не только на тканевом, но и клеточном, и молекулярно-атомном уровне... Кстати, так и оставшаяся мечтой за эти десятилетия!

Возвращаясь назад: я уже не сомневаюсь, что именно поэтому в некоторых методических пособиях острейшую стадию скромно умалчивают и как бы выпускают из вида, сразу начиная описание ОНМК с острой стадии. Естественно, исходя из возможностей своей зачастую глубоко б/у аппаратуры, привезённой по частям из матушки Европы; а главное – чтобы не иметь потом неприятностей и споров с теми же неврологами, особенно при расхождении с анамнезом. Хотя до 6 часов – это именно та стадия процесса, на которой возможно полное восстановление функций при адекватной тромболитической терапии, потому вопрос этой стадийности для неврологов абсолютно принципиальный! А теперь смотрим на скрины в приложении: где-то по описаниям в литературе эта стадия занимает 6 часов, где-то 8 часов; а где-то вообще отсутствует, и, соответственно, вся патология (с точки зрения автора данного учебного пособия) начинается исключительно с острой стадии! – скрины № 07—08.

И это ещё далеко не всё, как вы прекрасно видите сами: если в одних методичках острая стадия идёт 3 суток, то в других – только 2 суток – причём именно здесь авторы отрицают, как видно, саму острейшую стадию, а с 3-их суток у них, надо понимать, начинается уже подострая стадия ОНМК.

Я лично не уверен, что вся эта околонаучная лажа была скопирована именно с Запада – ведь там всё-таки умеют считать до 6—8 часов и 2—3 суток соответственно. Можно предположить, что кому-то из наших самостийных учёных так захотелось влезть очередной раз в науку со своими представлениями об основах МРТ-диагностики, что все остальные наработки на эту тему, как говорится, пошли лесом. И это ещё с поправкой на разную мощность, аппаратуры, её бэушность и прочие тонкости в настройках, которые учесть невозможно. Надеюсь, никому не надо объяснять, что подобный разнобой в диагностике и стадийности одних и тех же заболеваний – который до сих пор никого не смущает, из числа тех, кто всерьёз читает эти пособия! – чреват не только для врачей-клиницистов, но и для самих пациентов. А особенно в отношении тех начальных стадий инсультов, от которых напрямую зависит прогноз их будущей жизни и трудоспособности.

Однако это всё отнюдь не мешает тем же авторам каждое методическое пособие по МРТ начинать вступлениями о том, как хорош их метод, и насколько он революционен в сравнении с тем же РКТ или УЗИ – см. скрины № 11—12. Причём заметьте, что на первом скрине за РКТ напрочь отвергается возможность определения перенесённых кровоизлияний, а вот на последнем этот пункт всё же присутствует – «Внутримозговые и внемозговые кровоизлияния»! То есть мнения одних и тех же учёных по поводу возможностей МСКТ зачастую расходятся весьма принципиально, что в данном контексте не может не радовать. Видимо, по дедушке Фрейду, часто говоришь правду тем охотнее, чем больше хочешь её скрыть-))

И тут же пишется, через страницу-другую, со ссылками на корифеев нашей лучевой диагностики, проф. Пронина и Корниенко, что «наиболее информативным методом ранней визуализации нарушений мозгового кровообращения является КТ-перфузионное исследование», и что золотой стандарт диагностики ишемического инсульта: КТ – КТ-ангиография + КТ-перфузия – скрин № 13 (о чём я тоже писал ещё раньше).

Я не знаю, как можно расценивать всерьёз подобные учебные пособия, а особенно с той точки зрения, что на них уже работает и продолжает учиться поколение будущих врачей-диагностов. Больше смахивает на какую-то бульварную литературу, где ничто из ничего не проистекает, и никто ни за что не отвечает, походу дела. Ибо причинно-следственные связи не прослеживаются абсолютно, а критика методов МСКТ-диагностики (как-будто взятая из разных учебных пособий – см. выше, насчёт расхождения мнений), сочетается с признанием революционности методов МСКТ учёными с мировым именем. Причём на соседних страницах и тем же шрифтом; без малейших проблесков собственной мысли, или хотя бы попыток разделения разных авторов и обоснования их точек зрения. Хотя бы, исключительно ради научного интереса и равноправия всех точек зрения, имеющих место быть в диагностике.

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России