ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА ЛИЧНЫЙ ЗАЧЕТ. Организатор этапа. АСК «Задонск». Все ячейки обязательны для заполнения!

Кубок АСК «Задонск» по дрифту				стартовый №
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА ЛИЧНЫЙ ЗАЧЕТ
		Организатор этапа	АСК «Задонск»
Дата	01. 02. 2020
Место	г. Задонск, Автодром АСК «Задонск»
Фамилия		Марка автомобиля (полностью)
Имя		Кол-во Л/С
Отчество		ОСАГО (Да/Нет)
Дата рождения		№ водительского удостоверения
Населенный пункт		Гос номер
Адрес проживания		Е-mail:
Телефон		Механик(ФИО)

Все ячейки обязательны для заполнения! Своей подписью подтверждаю: С регламентом и условиями проведения данного соревнования ознакомлен и согласен. Участник (водитель) принимает на себя всю ответственность за возможные последствия в ходе проведения соревнования, в том числе по отношению к третьим лицам. Организатор не несет никакой моральной и материальной ответственности за происшествия во время соревнований.
Дата ______________ 2019г. Подпись ______________ ФИО________________________ Тех. комиссар _________________

Предварительная регистрация обязательна! . Заявку отправить на электронную почту: drifter_558@mail. ru