ПРЕДСТАВЛЕНИЕ. на присвоение спортивного разряда. присвоить. Основные показатели, согласно ЕВСК. (согласно ВРВС). плавание. Тарасова. МАУ «СКПБ» г. Лысьва. Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет). Отметка о принятии решения управлением по фи

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на присвоение спортивного разряда

спортивный разряд

Регистрационный номер, дата поступления в комитет по физической культуре и спорту администрации г. Перми, подпись лица, принявшего документы

присвоить

Основные показатели, согласно ЕВСК

Вид спорта

(согласно ВРВС)

плавание

Дата выполнения

Наименование соревнований (официальное название соревнований, место проведения)

Показанный результат (дисциплина, вес)

Число, месяц, год

Фамилия

Тарасова

Имя

28. 10. 21г.

Первенство МАУ «СКПБ» г. Лысьва «Контрольные старты»

100м. комплексное плавание 1: 33, 01

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Пермский край, г. Лысьва

Физкультурная организация, контактный телефон, адрес

МАУ «СКПБ» г. Лысьва

Основное место учебы (работы)

Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет)

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Судейская категория

ФИО

Этап подготовки

Количество лет (с… по…)

Физкультурная организация

Главный судья

ВК

Чебыкин А. В.

МАУ «СКПБ»

Главный секретарь

МАУ «СКПБ»

Информация о заявителе: контактный телефон, e-mail

(34 249) 3-01-06, mbyskpb@yandex. ru

Отметка о принятии решения управлением по физической культуре, спорту и молодежной политике администрации г. Лысьвы

Физкультурная организация, местная спортивная федерация

МАУ «СКПБ» г. Лысьва

Подпись ответственного лица о присвоении или причинах отказа и отметка о нарушениях

Дата_____________

Подпись__________

ФИО руководителя

Широков Сергей Владимирович

Дата

Подпись

МП

Прилагаемые документы (заполняется специалистом комитета)

протокол соревнований справка о составе судейской коллегии согласие на обработку персональных данных

№ от № от