Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы №31/е нысан

Қ азақ стан Республикасы

Денсаулық сақ тау министрінің міндетін атқ арушының

2020 жылғ ы " 30" қ азандағ ы

№ Қ Р ДСМ-175/2020 бұ йрығ ымен бекітілген

№ 31/е нысанды медициналық қ ұ жаттама

Медицинская документация

форма № 31/у

утверждена приказом исполняющего обязанности

Министра здравоохранения Республики Казахстан

от " 30" октября 2020 года № Қ Р ДСМ-175/2020

" Медициналық -ә леуметтік сараптаманың қ орытындысы" №31/е нысан

Форма № 31/у " Заключение на медико-социальную экспертизу" №2

1. Тегі, аты, ә кесінің аты (Фамилия, имя, отчество)

ТАЛГАТОВА АИДА ЖАСЛАНОВНА

2. Туғ ан кү ні (Дата рождения)

17. 08. 2011

3. Жынысы (Пол)

Женский

4. Ә АОЖ коды (Код КАТО)

ЖСН/ИИН

5. Азаматтығ ы (Гражданство)

Казахстан

6. Тұ рғ ыны (Житель)

қ ала (города)

ауыл (села)

7. Тұ рғ ылық ты мекенжайы (Адрес проживания)

АСТАНА, АСТАНА ЖК Керемет, Ул Е 251, дом 4, кв 78

Жеке телефон нө мірі (Номер мобильного телефона)

+77054265603

8. Жодағ ан МҰ атауы (МҰ регистрінен)

Наименование направившей МО (из регистра МО)

Товарищество с ограниченной ответственностью " Медикер Астана"

9. Кім жолдады Т. А. Ә. (болғ ан жағ дайда), ID

Кем направлен Ф. И. О. (при его наличии), ID

ЖҮ НІСБЕКОВА АЙДАНА АЙДАРБЕКҚ ЫЗЫ

Жолдағ анның мамандығ ы (Должность направившего)

Врач общей практики

10. Жолданғ ан кү ні (Дата направления)

06. 04. 2021

топтағ ы мү гедек (Инвалид группы)

12. Жалпы ең бек ету қ абілетінен айырылу дә режесі (Степень утраты общей трудоспособности)

60%

13. Кә сіптік ең бек ету қ абілетінен айырылу дә режесі (Степень утраты профессиональной трудоспособности)

14. Жұ мыс/оқ у орны/балалар мекемесі (Место работы/учебы/детского учреждения )

Без образования (наименование не указано)

15. Негізгі кә сібі (Основная профессия)

16. Лауазымы (Должность)

17.

19. 08. 2020

бастап емдеу ұ йымының бақ ылауында (Под наблюдением лечебной организации)

18. Клиникалық -ең бек анамнезі (Клинико-трудовой анамнез):

Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне токсикоза, ЖДА. Роды в сроке 26-27 недель, (недоношенность) вес при рождении - 0, 980 гр, рост - 35 см. Выписана на 75 сутки. Болен с рождения, пол инвалид с детства от 08. 11. 2012г с диагнозом: ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма, тяжелой степени тяжести, Гидроцефалия. Задержка темпов моторного развития. На Д учете у невропатолога с 30. 11. 2011г. Привита БЦЖ от 31. 10. 2011г, ВГВ не сделано по тяжести состояния. После выписки ежегодно проведено курс восстановительной терапии г. Кокшетау " Болашак", г. Астана " РДРЦ". За последний года стационарное лечение с 19. 03. 2019г - 11. 04. 2019г в г. Нур-султан " НЦДР" с диагнозом Детский церебральный паралич, дискинетическая форма тяжелой степени, псевдобульбарный синдром. Дефицит массы тела 3 степени.

Диагностика, емдік-іс шаралар (диагностика, лечебные мероприятия)

За последний 2021 год стационарное лечение не проводилась, ежеквартально получает ЛФК, массаж

Жарақ ат болғ ан жағ дайда (При наличии травмы):

а) жарақ ат тү рі (тип травмы):

тұ рмыстық – 1, ө ндірістік – 2, кө шедегі (жол-кө ліктіктенбасқ а) – 3, жол-кө ліктік – 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, ө згежарақ аты болғ ан жағ дайда – 7, (қ ажетінің астын сызың ыз) / при наличии травмы: бытовая – 1, производственная – 2, уличная (кроме дорожно-транспортной) – 3, дорожно-транспортная – 4, школьная – 5, спортивная – 6, прочее – 7, (нужное подчеркнуть);

б) жарақ атты алу кү ні (дата получения травмы):

кү ні/ число

айы/ месяц

жылы/год;

в) жарақ ат қ айда жерде жә не қ ай жағ дайда алынды (толық баяндаң ыз)

(место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно):

Жү ргізілген оң алту іс-шаралар нә тижелері (результаты проведенных реабилитационных мероприятий)

На фоне проводимой реабилитационных мероприятий состояние в динамике остается средне тяжелым, сохраняется жалобы на двигательные нарушения, задержку психо - моторного развития, речевого развития, непроизвольные движения в конечностях, плохо держит голову, не ходит

Ең бек шарттарының ө згеруі (изменение условий труда)

19. Уақ ытша ең бекке жарамсыздық (соң ғ ы 12 айдың мә ліметтері)

(Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев))

20. Оң алту іс-шараларының жоспары (План реабилитационных мероприятий)

-" Д" учет у невропатолога, ВОП- Стационарная и стационарно замещающая терапия по показаниям- Нуждается: 1. Одноразовые пеленки, 2. Вертикализатор, 3. Центр дневного прибывания, 4. Санаторно - курортное лечение, Ортопедическая обувь, подгузники, социальные услуги на дому, кресло- коляска прогулочная

дому

21. МӘ С жіберген кездегі науқ астың жағ дайы. (Состояние больного при направлении на МСЭ)

терапевтің уә жді тексеру мә ліметтері (данные объективного обследования терапевта)

ВОП: Жү нісбекова А. А от 01. 04. 2021г Объективно: Т -36, 5С. Рост -135 см, вес -16 кг, ИМТ - 11, 6. Состояние относительно удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Пониженное питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное. Перкуторно легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 84 в мин. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги. Стул со слов мамы склонен к запору. Мочеиспускание свободное регулярное. Диагноз: ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма, тяжелой степени тяжести, Гидроцефалия. Задержка темпов моторного развития.

неврологтың уә жді тексеру мә ліметтері (данные объективного обследования невролога)

Невропатолог: Асылбек Д. А от 29. 03. 2021г Status neurosus: Сознание-ясное. На осмотр реагирует спокойно, адекватно, интеллект снижен. Положение активное. Голова округлой конфигурации. ОГ -47 см. Черепно мозговые нервы: Лицо симметричное. Взгляд не фиксирует, не прослеживает, снижение остроты зрения, сходящее косоглазие, поперхивание твердой пищей. Нистагма, страбизма нет. Корнеальные, коньюктевальные рефлексы сохранены. Язык media. Грудино ключично сосцевидные мышцы напряжены. Плечи лопатки асимметричная. Тонус мышц дистоничен с нарастанием по экстрапирамидному типу тугоподвижность т/б, коленных, голеностопных суставов, выражены гиперкенезы мимической мускулатуры, конечностей, сила мышц снижена до 2, 5-3 баллов, мелкая моторика рук нарушен, правой рукой может захватывать и удерживать легкие предметы, навыки самообслуживание не сформированы, сидит у опры, шаги совершает при поддержке, походка хореическая, сперекрестом ног. Эквиноварусная установа стоп, СХР высокие с расширением рефлекссогенных зоной рефлекс. Бабинского ++, в позе ромберга не стоит, пальценосовую пробу не выполняет. Менингиальные знаки отрицательны. Диагноз: ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма, тяжелой степени тяжести. Гидроцефалия. ВПР-ЦНС киста прозрачной перегородки, гипокенезия мозолистого тела. Задержка темпов мотрного развития. Энурез.

хирургтың уә жді тексеру мә ліметтері (данные объективного обследования хирурга)

Хирург: Бектенова К. К от 29. 03. 2021г Status praesens objectivus: Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Температура тела в пределах нормы. Аппетит сохранен. Цвет кожных покровов физиологической окраски. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, ежедневный. Диагноз: Хирургический здорова. На момент осмотра данных за хирургическую патологию нет.

басқ а мамандардың уә жді тексеру мә ліметтері (данные объективного обследования других специалистов)

29. 03. 2021, Офтальмология, Аулыбай Д. С, Visus OD/OS=предметное зрение имеется На широкий зрачок: Скиаскопия OD Ем OS Ем Status ophthalmicus: ОИ- веки спокойные. Конъюнктива блестящая, розовая. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная, зрачок круглый, реагирует на свет живо. хрусталик прозрачен. Стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия: ОИ- ДЗН бледно-розовые с четкими границами. Артерии умеренно сужены, вены полнокровные, ходы сосудов не изменены. Сетчатка без патологии. H35. 0 - ФОНОВАЯ РЕТИНОПАТИЯ И РЕТИНАЛЬНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Умеренная ангиопатия сетчатки

қ осымша зерттеулердің мә ліметтері (данные дополнительных исследований)

13. 10. 2020 ЭХО КГ (Заключение): МАРС. ПМК 0 - 1 степени без регургитации. Широкий корень аорты за счёт симметричной дилатации синусов Вальсальвы (на 1мм по радиусу). Дополнительная хорда левого желудочка. Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. ЛР (+). ТР (+). Патологических шунтов не выявлено. Полости не расширены. Стенки не утолщены.; 29. 03. 2021 Р- графия ОГК от 29. 04. 2021г - без патологии;

22. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования)

29. 03. 2021 ОАК от 02. 04. 2021г.: гемоглобин- 142 г/л, эритроциты- 4, 8 х10 12/л, тромбоциты- 258 /109/л, лейкоциты- 8, 2*109л, СОЭ -2 мм/час, лимфоциты -68, 2%. ОАМ от 31. 03. 2021 г.: цвет – соломенно -желтый, прозрачная, уд. вес- 1. 030 г/л, РН-6. 0 ед кислая, эпителий плоский 3-4 в п/зр, лейкоциты 7-8 в п/зр.

29. 03. 2021 Кал на я/г от 29. 03. 2021г - отрицательно

23. МӘ С жіберу кезінде клиникалық -функционалдық диагноз

(Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ):

негізгі диагноз (основной диагноз)

G80. 8 Другой вид детского церебрального паралича. G80. 8 ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма, тяжелой степени тяжести. Гидроцефалия. Задержка темпов моторного развития. ;

ілспелі диагноз (сопутствующий диагноз)

H35. 0 Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения. Н35. 0 Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения;

асқ ынулар (осложнения)

24. МӘ С бағ ыттау негіздемесі: мү гедектікті белгілеу, қ айта куә ландіру, мерзімнен бұ рын қ айта куә ландіру, жалпы ең бек ету қ абілетінен айырылу дә режесін белгілеу (бастапқ ы, салдарлық ), кә сіптік ең бек ету қ абілетінен айырылу дә режесін белгілеу (бастапқ ы, салдарлық ), мү гедектік себебін ө згертуу, ОЖБ қ алыптастыру немесе тү зету, ең бекке уақ ытша жарамсыздық парағ ын ұ зарту, зардап шеккен жұ мыскердің кө мектің жә не кү тімнің қ осымша тү рлерін қ ажет ететіндігі жө ніндегіқ орытындыны беру қ ажеттігі (қ ажетінің астын сызың ыз)/

(Основание направления на МСЭ: установление инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, установление степени утраты общей трудоспособности (первично, повторно), установление степени утраты профессиональной трудоспособности (первично, повторно), изменение причины инвалидности, формирование или коррекция ИПР, продление листа временной нетрудоспособности, необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе (нужное подчеркнуть).

25. Куә ландыру (Освидетельствование)

Формирование или коррекция ИПР

Қ ажеттілігіне байланысты заң ды ө кілі немесе асыраушысы туралы мә лімет (Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии):

ЖСН (ИИН)

Т. А. Ә. (болғ ан жағ дайда) (Ф. И. О. (при его наличии)

ШАКИЖАНОВА АЛЕНА КАЗБЕКОВНА

Жеке телефон нө мірі (Номер мобильного телефона)

+77054265603

ДКК тө рағ асының ЭЦҚ -сымен куә ландырылды

Удостоверено ЭЦП председателя ВКК

(Тегi, аты, ә кесiнiң аты (болғ ан кезде)

/Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

кесу сызығ ы (линия отреза)